Peritoneum - тонка серозна оболонка з гладкою, блискучою однорідною поверхнею, покриває стінки черевної порожнини, cavitas abdominis, і частково малого таза, розташованих в цій порожнині органів. Поверхня очеревини становить близько 20400 см 2 і майже дорівнює площі шкіри. Брюшину утворюють власна платівка, lamina propria, серозної оболонки і одношаровий плоский епітелій, що покриває її, — мезотелій, mesothelium.

, що вистилає стінки живота, називається парієтальною очеревиною, peritoneum parietale; очеревина, що покриває органи, - вісцеральною очеревиною, peritoneum viscerale. Переходячи зі стінок черевної порожнини на органи і з одного органу на інший, очеревина утворює зв'язки, ligamenta, складки, plicae, брижі, mesenterii.

Завдяки тому, що вісцеральна очеревина, що покриває той чи інший орган, переходить у пристіночну очеревину, більшість органів виявляються фіксованими до стінок черевної порожнини. Вісцеральна очеревина по-різному покриває органи: з усіх боків (інтраперитонеально), з трьох сторін (мезоперитонеально) або з одного боку (ретро- або екстраперитонеально). До органів, покритих очеревиною з трьох сторін, розташованим мезоперитонеально, відносяться, частково висхідний і низхідний відділи, середня частина.

До розташованих екстраперитонеальних органів відносяться (крім початкового її відділу), підшлункова залоза, надниркові залози, .

Органи, розташовані інтраперитонеально, мають брижу, що зв'язує їх з парієтальною.

Брижає пластинкою, що складається з двох з'єднаних листків очеревини дуплікатури. Один - вільний - край брижі охоплює орган (кишку), як би підвішуючи його, а інший край йде до черевної стінки, де його листки розходяться в різні боки у вигляді парієтальної очеревини. Зазвичай між листками брижі (або зв'язки) до органу підходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви. Місце початку брижі на черевній стінці називається коренем брижі, radix mesenterii; підійшовши до органу (наприклад, до кишки), листки її розходяться з обох боків, залишаючи вузьку смужку біля місця прикріплення - позачеревне поле, area nuda.

Серозний покрив, або серозна оболонка, tunica serosa, безпосередньо не прилягає до органу або черевної стінки, а відокремлений від них шаром сполучнотканинної підсерозної основи, tela subserosa, яка в залежності від місця розташування має різний ступінь розвитку. Так, слабо розвинена підсерозна основа під серозною оболонкою печінки, діафрагми, верхнього відділу передньої стінки живота і, навпаки, значно розвинена під парієтальною очеревиною, що вистилає задню стінку черевної порожнини; наприклад, в області нирок і т. д., де очеревина дуже рухомо з'єднана з органами, що підлягають, або з їх частинами.

Брюшинна порожнина, або порожнина очеревини, cavitas peritonealis, замкнута у чоловіків, а у жінок через маткові труби, матку і повідомляється із зовнішнім середовищем. Порожнина очеревини - це щілинний простір складної форми, Заповнене невеликою кількістю серозної рідини, liquor peritonei, зволожуючої поверхні органів.

Парієтальна очеревина задньої стінки порожнини живота відмежовує очеревинну порожнину від заочеревинного простору, spatium retroperitoneale, в якому залягають заочеревинні органи, organa retroperitonealia. У заочеревинному просторі, позаду парієтальної очеревини, розташовується заочеревинна фасція, fascia retroperitonealis.

Позаочеревинним простором, spatium extraperitoneale, є також лобковий простір, spatium retropubicum.

Черевний покрив та очеревинніскладки.Передня парієтальна очеревина, peritoneum parietale anterius, на передній стінці живота утворює ряд складок. По середній лінії знаходиться серединна пупкова складка, plica umbilicalis mediana, яка тягнеться від пупкового кільця до верхівки; в цій складці закладено сполучнотканинний тяж, що являє собою облітеровану сечову протоку, urachus. Від пупкового кільця до бокових стінок сечового міхура йдуть медіальні пупкові складки, plicae umbilicales mediales, у яких закладено тяжі передніх ділянок пупкових артерій, що запустіли. Назовні від цих складок знаходяться латеральні пупкові складки, plicae umbilicales laterales. Вони тягнуться від середини пахової зв'язки косо догори і досередини, до задньої. У цих складках укладено нижні надчеревні артерії, аа. epigastricae inferiores, які живлять прямі м'язи живота.

В основі перелічених складок утворюються ямки. По обидва боки серединної пупкової складки, між нею та медіальною пупковою складкою, над верхнім краєм сечового міхура є надміхурові ямки, fossae supravesicales. Між медіальними та латеральними пупковими складками знаходяться медіальні пахвинні ямки, fossae inguinales mediates; назовні від латеральних пупкових складок залягають латеральні пахвинні ямки, fossae inguinales laterales; ці ямки розташовуються проти глибоких пахвинних кілець.

Трикутна ділянка очеревини, розташована над медіальною пахвинною ямкою і обмежена з медіального боку краєм прямого м'яза живота, з латеральною — латеральною пупковою складкою і знизу — внутрішньою частиною пахової зв'язки, носить назву пахвинного трикутника, trigonum inguinale.

Парієтальна очеревина, що покриває передню верстату живота вище пупкового кільця і ​​діафрагму, переходячи на діафрагмальну поверхню печінки, утворює серпоподібну зв'язку печінки, що підвішує, lig. falciforme hepatis, що складається з двох листків очеревини (дуплікатура), розташованої в сагітальній площині. У вільному нижньому краї серповидного зв'язування проходить тяж круглого зв'язування печінки, lig, teres hepatis. Листки серповидної зв'язки назад переходять у передній листок вінцевої зв'язки печінки, lig. coronarium hepatis. Вона є перехід вісцеральної очеревини діафрагмальної поверхні печінки в парієтальну очеревину діафрагми. Задній листок цієї зв'язки переходить на діафрагму з вісцеральної поверхні печінки. Обидва листки вінцевої зв'язки сходяться латеральними кінцями і утворюють праву і ліву трикутні зв'язки, lig. triangulare dextrum та lig. triangulare sinistrum.

Вісцеральна очеревина, peritoneum visceralis, печінки покриває з нижньої сторони жовчний міхур.

Від вісцеральної очеревини печінки прямує очеревинна зв'язка до малої кривизни шлунка та верхньої частини дванадцятипалої кишки. Вона є дуплікатурою очеревинного листка, що починається від країв воріт (поперечної борозни) і від країв щілини венозної зв'язки, і розташована у фронтальній площині. Ліва частина цієї зв'язки (від щілини венозної зв'язки) йде до малої кривизни шлунка - це печінково-шлункова зв'язка, lig, hepatogastricum. Вона має вигляд тонкої павутиноподібної платівки. Між листками печінково-шлункової зв'язки, вздовж малої кривизни шлунка, проходять артерії та вени шлунка, a. et v. gastricae, нерви; тут розташовані регіонарні лімфатичні вузли. Права частина зв'язки, щільніша, йде від воріт печінки до верхнього краю воротаря і дванадцятипалої кишки, цей відділ називається печінково-дуоденальною зв'язкою, lig. hepatoduodenale, і містить у собі загальну жовчну протоку, загальну печінкову артерію та її гілки, ворітну вену, лімфатичні судини, вузли та нерви. Праворуч печінково-дуоденальна зв'язка утворює передній край отвору сальника, foramen epiploicum (omentale). Підійшовши до краю шлунка та дванадцятипалої кишки, листки зв'язки розходяться і покривають передню та задню стінки цих органів.

Обидві зв'язки: печінково-шлункова та печінково-дуоденальна складають малий сальник, omentum minus. Непостійним продовженням малого сальника є печінково-ободова зв'язка, lig. hepatocolicum, що з'єднує жовчний міхур з правим вигином ободової кишки. Серповидна зв'язка і малий сальник є онтогенетично передньою, вентральною, брижею шлунка.

Від лівої частини бані діафрагми відходить парієтальна очеревина, що переходить на кардіальну вирізку і праву половину склепіння шлунка, утворюючи невелику шлунково-діафрагмальну зв'язку, lig. gastrophrenicum.

Між нижнім краєм правої частки печінки і прилеглим тут верхнім кінцем правої нирки очеревина утворює перехідну складку печінково-ниркову зв'язку, lig. hepatorenale.

Листки вісцеральної очеревини передньої та задньої поверхонь шлунка по великій кривизні його продовжуються вниз у вигляді великого сальника. Великий сальник, omentum majus, у формі широкої платівки («фартуха») слід вниз рівня верхньої апертури малого таза. Тут два листи, що утворюють його, підвертаються і повертаються, прямуючи догори позаду низхідних двох листків. Ці зворотні листки зрощені з передніми листками. На рівні поперечної ободової кишки всі чотири листки великого сальника приростають до сальникової стрічки, розташованої на передній поверхні кишки. Потім задні (поворотні) листки сальника відходять від передніх, з'єднуються з брижею поперечної ободової кишки, mesocolon transversum, і йдуть дорсально до лінії прикріплення брижі по задній черевній стінці в області переднього краю тіла підшлункової залози.

Таким чином, між передніми та задніми листками сальника на рівні поперечної ободової кишки утворюється кишеня. Підійшовши до переднього краю тіла підшлункової залози, два задніх листки сальника розходяться: верхній листок переходить у задню стінку сальникової сумки (па поверхню підшлункової залози) у вигляді парієтального листка очеревини, нижній переходить у верхній листок брижі поперечної ободової кишки.

Ділянка великого сальника між великою кривизною шлунка і поперечною кишкою ободової називається шлунково-ободової зв'язкою, lig. gastrocolicum; ця зв'язка фіксує поперечну ободову кишку до великої кривизни шлунка. Між листками шлунково-ободової зв'язки вздовж великої кривизни проходять права та ліва шлунково-сальникові артерії та вени, залягають регіонарні лімфатичні вузли.

Великий сальник прикриває спереду товсту та тонку кишку. Між сальником та передньою черевною стінкою утворюється вузька щілина – передсальниковий простір. Великий сальник є розтягнутою дорсальною брижею шлунка. Її продовженням вліво служать шлунково-селезінкова зв'язка, lig. gastrolienale, і діафрагмально-селезінкова зв'язка, lig. френіколієнале, які переходять одна в іншу.

З двох листків очеревини шлунково-селезінкової зв'язки передній переходить на селезінку, оточує її з усіх боків, повертається назад до воріт органу у вигляді листка діафрагмально-селезінкової зв'язки. Задній листок шлунково-селезінкової зв'язки, дійшовши до воріт селезінки, повертає безпосередньо до задньої черевної стінки у вигляді другого листка діафрагмально-селезінкової зв'язки. В результаті селезінка як би включена збоку у зв'язку, що з'єднує велику кривизну шлунка з діафрагмою.

Брижа ободової кишки, mesocolon, у різних відділах товстої кишки має неоднакові розміри, а іноді відсутня. Так, сліпа кишка, що має форму мішка, покрита очеревиною з усіх боків, але брижа у неї відсутня. При цьому червоподібний відросток, що відходить від сліпої кишки, оточений також з усіх боків очеревиною (інтраперитонеальне положення), має брижу червоподібного відростка, mesoappendix, що досягає значних розмірів. У місця переходу сліпої кишки у висхідну ободову кишку іноді є незначна брижа висхідної ободової кишки, mesocolon ascendens.

Таким чином, висхідну ободову кишку серозна оболонка покриває з трьох сторін, залишаючи задню стінку вільної (мезоперитонеальне положення).

Брижа поперечної ободової кишки починається на задній черевній стінці на рівні низхідної частини дванадцятипалої кишки, головки і тіла підшлункової залози, лівої нирки; підійшовши до кишки у брижової стрічки, два листки брижі розходяться і охоплюють кишку навколо (інтраперитонеально). На всьому протязі брижі від кореня до місця прикріплення до кишки найбільша ширина її становить 10-15 см і зменшується до вигинів, де вона переходить у парієтальний листок.

Східна ободова кишка, так само як висхідна, покрита серозною оболонкою з трьох сторін (мезоперитонеально), і лише в області переходу в сигмовидну ободову кишку іноді утворюється коротка брижа низхідної ободової кишки, mesocolon descendens. He покритий очеревиною лише незначна ділянка задньої стінки середньої третини низхідної ободової кишки.

Брижа сигмовидної ободової кишки, mesocolon sigmoideum, має ширину 12-14 см, яка протягом кишки значно варіює. Корінь брижі перетинає дно клубової ямки косо зліва і зверху вниз і праворуч, клубової і поперекової м'язи, а також розташовані по прикордонній лінії ліві загальні клубові судини і лівий сечовод; обігнувши прикордонну лінію, брижа перетинає область лівого крижово-клубового суглоба і переходить на передню поверхню верхніх крижових хребців. На рівні III крижового хребця брижа сигмовидної ободової кишки закінчується у початку дуже короткої брижі прямої кишки. Довжина кореня брижі сильно варіює; від неї залежать крутість і величина петлі сигмовидної кишки.

Відношення прямої кишки до очеревини малого таза на її різних рівнях змінюється. Тазова частина тією чи іншою мірою покрита серозною оболонкою. Промежинна частина позбавлена ​​очеревинного покриву. Найбільша верхня (надампопулярна) частина, що починається на рівні III крижового хребця, повністю оточена серозним покривом і має коротку і вузьку брижу.

Лівий вигин ободової кишки з'єднаний з діафрагмою горизонтально розташованої очеревинної діафрагмально-ободової складкою (іноді її позначають як діафрагмально-ободову зв'язку, lig. phrenicocolicum).

Для зручнішого вивчення топографії очеревини та органів порожнини живота використовуються ряд топографо-анатомічних визначень, що вживаються в клініці і не мають як латинських термінів, так і їх російських еквівалентів.

Черевні складки, зв'язки, брижі та органи створюють у порожнині очеревини відносно ізольовані один від одного поглиблення, кишені, сумки та синуси.

Виходячи з цього, порожнину очеревини можна поділити на верхній поверх та нижній поверх.

Верхній поверх відокремлений від нижнього горизонтально розташованої брижею поперечної ободової кишки (на рівні II поперекового хребця). Брижа є нижньою межею верхнього поверху, діафрагма — верхньою, а бічні стінки порожнини живота обмежують його з боків.

Нижній поверх порожнини очеревини обмежений зверху поперечною ободової кишкою та її брижею, з боків – бічними стінками порожнини живота, внизу – очеревиною, що покриває органи тазу.

У верхньому поверсі порожнини очеревини розрізняють піддіафрагмальні заглиблення, recessus subphrenici, підпечінкові заглиблення, recessus subhepatici, і сальникову сумку, bursa omentalis.

Піддіафрагмальне поглиблення серповидним зв'язуванням розділене на праву та ліву частини. Права частина піддіафрагмального поглиблення – це щілина очеревинної порожнини між діафрагмальною поверхнею правої частки печінки та діафрагмою. Ззаду воно обмежене правою частиною вінцевої зв'язки та правою трикутною зв'язкою печінки, ліворуч - серповидною зв'язкою печінки. Це поглиблення повідомляється з розташованим нижче правим підпечінковим простіром, правою околоободочно-кишкової борозна, далі з клубової ямкою і через неї з малим тазом. Простір під лівим куполом діафрагми між лівою часткою печінки (діафрагмальною поверхнею) та діафрагмою - це ліве піддіафрагмальне поглиблення.

Праворуч воно обмежене серповидною зв'язкою, ззаду — лівою частиною вінцевої та лівої трикутної зв'язки. Це поглиблення повідомляється з розташованим нижче лівим підпечінковим поглибленням.

Простір під вісцеральною поверхнею печінки умовно можна розділити на два відділи — правий та лівий, межею між якими можна вважати серпоподібну та круглу зв'язки печінки. Праве підпеченкове заглиблення розташовується між вісцеральною поверхнею правої частки печінки та поперечною ободової кишкою та її брижею. Ззаду це поглиблення обмежене парієтальною очеревиною (печінково-ниркова зв'язка, lig. hepatorenale). Латерально праве підпечінкове поглиблення повідомляється з правої навколоободово-кишкової борозна, у глибині через сальниковий отвір - з сальникової сумкою. Відділ підпечінкового простору, розташований у глибині заднього краю печінки, праворуч від хребетного стовпа, називають печінково-нирковим заглибленням, recessus hepatorenalis.

Ліве підпеченкове поглиблення - це щілина між малим сальником і шлунком з одного боку та вісцеральною поверхнею лівої частки печінки - з іншого. Частина цього простору, розташована назовні і кілька назад від великої кривизни шлунка, досягає нижнього краю селезінки.

Таким чином, праве піддіафрагмальне та праве підпечінкове поглиблення оточують праву частку печінки та жовчний міхур (сюди звернена зовнішня поверхня дванадцятипалої кишки). У топографічній анатомії вони поєднуються під назвою «печінкова сумка». У лівому піддіафрагмальному та лівому підпечінковому заглибленні розташовуються ліва частка печінки, малий сальник, передня поверхня шлунка. У топографічній анатомії цей відділ називають передшлунковою сумкою. Сальникова сумка, bursa omentalis, розташована за шлунком. Праворуч вона поширюється до сальникового отвору, вліво - до воріт селезінки. Передньою стінкою сальникової сумки служать малий сальник, задня стінка шлунка, шлунково-ободова зв'язка, а іноді і верхній відділ великого сальника, якщо низхідні та висхідні листки великого сальника не зрощені і між ними є щілина, яка розглядається як продовження сальникової сумки вниз.

Задньою стінкою сальникової сумки служить парієтальна очеревина, що покриває органи, розташовані на задній стінці порожнини живота: нижню порожнисту вену, черевну аорту, лівий наднирник, верхній кінець лівої нирки, селезінкові судини і нижче - тіло підшлункової залози, що займає.

Верхньою стінкою сальникової сумки служить хвостата частка печінки, нижньою – поперечна ободова кишка та її брижа. Ліва стінка - це шлунково-селезінкова та діафрагмально-селезінкова зв'язки. Входом у сумку є сальниковий отвір, foramen epiploicum (omentale), розташований у правій частині сумки позаду печінково-дуоденальної зв'язки. Цей отвір пропускає 1-2 пальці. Передньою стінкою його є печінково-дуоденальна зв'язка з розташованими в ній судинами та загальною жовчною протокою. Задньою стінкою служить печінково-ниркова зв'язка, за якою розташовані нижня порожниста вена і верхній кінець правої нирки. Нижню стінку утворює очеревина, що переходить з нирки на дванадцятипалу кишку, верхню хвостата частка печінки. Найближчий до отвору вузький відділ сумки називається переддень сальникової сумки, vestibulum bursae omentalis; він обмежений хвостатою часткою печінки зверху та верхньою частиною дванадцятипалої кишки знизу.

Позаду хвостатої частки печінки, між нею і покритою парієтальною очеревиною медіальною ніжкою діафрагми, є кишеня - верхнє сальникове заглиблення, recessus superior omentalis, який внизу відкритий у бік присінка. Донизу від присінка, між задньою стінкою шлунка і шлунково-ободової зв'язкою спереду і покритою парієтальною очеревиною підшлунковою залозою і брижею поперечної ободової кишки ззаду знаходиться нижнє сальникове заглиблення, recessus inferior omentalis. Лівіше переддень порожнину сальникової сумки звужена гастропанкреатичною складкою очеревини, plica gastropancreatica, що йде від верхнього краю сальникового бугра підшлункової залози догори і вліво, до малої кривизни шлунка (у ній укладена ліва шлункова артерія, a.). Продовженням нижнього поглиблення вліво служить пазуха, розташована між шлунково-селезінковою зв'язкою (спереду) і діафрагмально-селезінковою зв'язкою (ззаду), яка називається селезінковим поглибленням, recessus lienalis.

У нижньому поверсі очеревинної порожнини, на задній стінці її, є два великі брижові синуси і дві околоободочно-кишкові борозни. Тут нижній листок брижі поперечної ободової кишки донизу від кореня переходить у пристінковий листок очеревини, що вистилає задню стінку синусів брижових.

Черевина, що покриває задню стінку живота в нижньому поверсі, переходячи на тонку кишку, оточує її з усіх боків (крім дванадцятипалої) і утворює брижу тонкої кишки, mesenterium. Брижа тонкої кишки - це подвійний листок очеревини. Корінь брижі, radix mesenterii, йде косо зверху вниз від рівня II поперекового хребця зліва до крижово-клубового зчленування праворуч (місце впадання клубової кишки в сліпу). Довжина кореня становить 16-18 см, ширина брижі 15-17 см, проте остання в найбільш віддалених від задньої стінки живота ділянках тонкої кишки збільшується. По своєму ходу корінь брижі перетинає вгорі висхідну частину дванадцятипалої кишки, далі черевну аорту на рівні IV поперекового хребця, нижню порожнисту вену і правий сечовод. Уздовж кореня брижі йдуть, прямуючи зверху зліва вниз і праворуч, верхні брижові судини; брижові судини віддають між листками брижі кишкові гілки до стінки кишки. Крім того, між листками брижі проходять лімфатичні судини, нерви та розташовані регіонарні лімфатичні вузли. Все це значною мірою зумовлює те, що дуплікатурна платівка брижі тонкої кишки стає щільною, потовщеною.

Брижкою тонкої кишки очеревинна порожнина нижнього поверху розділена на дві ділянки: правий і лівий брижові синуси.

Правий брижовий синус обмежений зверху - брижею поперечної ободової кишки, праворуч - висхідною ободової кишкою, зліва і знизу - брижкою тонкої кишки. Таким чином, правий брижовий синус має форму трикутника, і замкнутий з усіх боків. Через парієтальну очеревину, що вистилає його, контурується і просвічує вгорі під брижею ободової кишки нижній кінець правої нирки (правіше); до неї примикає нижня частина дванадцятипалої кишки та оточена нею нижня частина головки підшлункової залози. Нижче в правому синусі видно правий сечовод, що спускається, і здухвинно-ободова артерія з веною.

Внизу, у місці впадання клубової кишки в сліпу, утворюється ілеоцекальна складка, plica ileocecalis. Вона розташована між медіальною стінкою сліпої кишки, передньою стінкою клубової кишки і парієтальної очеревиною, а також з'єднує медіальну стінку сліпої кишки з нижньою стінкою клубової вгорі і з основою червоподібного відростка внизу. Попереду ілеоцекального кута розташовується складка очеревини - судинна сліпокишкова складка, plica cecalis vascularis, в товщі якої проходить передня артерія. Складка відходить від передньої поверхні брижі тонкої кишки і підходить до передньої поверхні сліпої кишки. Між верхнім краєм червоподібного відростка, здухвинною кишкою і стінкою медіальної ділянки дна сліпої кишки знаходиться брижа червоподібного відростка (апендикса), mesoappendix. У брижі проходять судини, що живлять, a. et v. appendiculares, і закладені регіонарні лімфатичні вузли та нерви. Між латеральним краєм дна сліпої кишки та парієтальної очеревиною здухвинної ямки знаходяться сліпокишкові складки, plicae cecales.

Під ілеоцекальною складкою залягають розташовані над і під здухвинною кишкою кишені: верхнє та нижнє ілеоцекальні заглиблення, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Іноді під дном сліпої кишки є позадислепих поглиблення, recessus retrocecalis.

Праворуч від висхідної ободової кишки знаходиться права околоободочно-кишкова борозна. Вона обмежена зовні парієтальної очеревиною бічної стінки живота, зліва - висхідною кишкою ободової; донизу повідомляється з клубової ямкою та очеревинною порожниною малого таза. Вгорі борозна повідомляється з правими підпечінковим та піддіафрагмальним заглибленнями. По ходу борозни парієтальна очеревина утворює поперечно розташовані складки, що з'єднують зверху правий вигин ободової кишки з бічною стінкою живота і правою діафрагмально-ободової зв'язкою, зазвичай слабо вираженою, іноді відсутньою.

Лівий брижовий синус обмежений зверху - брижею поперечної ободової кишки, зліва - низхідною ободової кишкою, праворуч - брижкою тонкої кишки. Донизу лівий синус брижовий повідомляється з очеревинною порожниною малого таза. Синус має неправильну чотирикутну форму і вниз відкритий. Через парієтальну очеревину лівого брижового синуса просвічують і контуруються вгорі - нижня половина лівої нирки, нижче і медіально попереду хребта - черевна аорта і правіше - нижня порожниста вена і початкові відрізки загальних клубових судин. Лівіше хребта видно ліва артерія яєчка (яєчника), лівий сечовод та гілки нижньої брижової артерії та вени. У верхньому медіальному кутку, навколо початку худої кишки, парієтальна очеревина утворює складку, що облямовує кишку зверху і зліва, - це верхня дуоденальна складка (дуоденально-еюнальна складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Ліворуч від неї розташовується парадуоденальна складка, plica paraduodenalis, що являє собою напівмісячну складку очеревини, розташовану на рівні висхідної частини дванадцятипалої кишки і покриває ліву ободову артерію. Ця складка обмежує спереду непостійне парадуоденалъное поглиблення, recessus paraduodenalis, задню стінку якого становить парієтальна очеревина, а зліва і знизу проходить нижня дуоденальна складка (дуоденально-брижова складка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesco на висхідну частину дванадцятипалої кишки.

Зліва від кореня брижі тонкої кишки, позаду висхідної частини дванадцятипалої кишки, знаходиться ямка очеревини - ретродуоденальне заглиблення, recessus retroduodenalis, глибина якої може варіювати. Зліва від низхідної ободової кишки знаходиться ліва околоободочно-кишкова борозна; вона обмежена зліва (латерально) парієтальної очеревиною, що вистилає бічну стінку живота. Донизу борозна переходить у здухвинну ямку і далі - в порожнину малого тазу. Догори, на рівні лівого вигину ободової кишки, борозну перетинає постійна і добре виражена діафрагмально-ободова складка очеревини.

Знизу між вигинами брижі сигмовидної ободової кишки є очеревинне міжсигмоподібне заглиблення, recessus intersigmoideus.

Вам цікаво буде це прочитати:

Кожна людина рано чи пізно починає замислюватися про те, чому коле в тому чи іншому боці і де знаходиться апендикс. Знаючи точне розташування органів черевної порожнини, ви набагато швидше порозумієтеся з лікарем, особливо якщо це спілкування відбувається в телефонному режимі, і зможете надати першу допомогу хворому задовго до приїзду медиків.

Що таке черевна порожнина?

У медицині під цим терміном мається на увазі простір, що знаходиться під діафрагмою, в якому розташовані нутрощі. Стінки заочеревинного простору покриті серозною оболонкою, яка поширюється і на всі начинки. Нижня область очеревини плавно перетворюється на малий таз.

Природна фізіологія та анатомія органів черевної порожнини та грудини будь-якого здорової людинивлаштовані таким чином, щоб їх поверхні не терлися один за одного. Це обумовлено присутністю серозної рідини та епітеліального шару. Органи черевної та грудної порожнин поділяються між собою діафрагмою.

Розташування органів черевної порожнини

Медикам відомо три можливі варіанти розташування нутрощів очеревини та заочеревинного простору:

• Екстраперитонеальна. І тут очеревина закриває лише передню частину внутрішнього органа. Найкращим прикладом такого розташування є нирки.
• Мезоперитонеальна. Таке розташування органів черевної порожнини має на увазі наявність однієї сторони нутрощів, не вкритої серозною оболонкою. Найкращим прикладом можна вважати печінку.
• Інтраперитонеальне, для якого характерне всебічне облягання органу очеревиною. Найбільш яскравим прикладом такого розташування можна вважати тонку кишку.

Які органи перебувають у черевній порожнині?

Зліва, під діафрагмою, розташований шлунок, що є мішкоподібним розширенням травного тракту. Обсяг цього органу залежить від його наповненості. Саме тут відбувається накопичення та первісне перетравлення їжі.

Ззаду, трохи нижче шлунка, знаходиться підшлункова залоза, що відноситься до травної системи. Вона наділена функцією зовнішньої секреції. У процесі її роботи виділяється панкреатичний сік, що містить безліч травних ферментів. Крім того, підшлункова виконує функції внутрішньої секреції, завдяки яким відбувається вуглеводний, жировий та білковий обмін.

Праворуч, під діафрагмою, знаходиться печінка, яка відповідає за очищення організму. Вона складається з двох часток. Розміри правої частки набагато перевищують розміри лівої. Печінка відноситься до категорії життєво важливих органів. До її функцій входить виведення з організму алергенів, токсинів та інших непотрібних речовин. Крім того, печінка бере участь у процесах травлення та забезпечує людський організм глюкозою.

Анатомія черевної порожнини людини влаштована так, що в нижній частині печінки розташовується жовчний міхур. Саме тут концентрується тягуча зелена рідина, звана жовчю.

У верхній лівій частині, за шлунком, знаходиться селезінка, що має форму сплющеної та подовженої півсфери. Цей орган виконує імунну та кровотворну функції. Селезінка фільтрує чужорідні частинки та бере участь у синтезі лімфоцитів.

Ледве нижче шлунка знаходиться тонкий кишечник, що нагадує заплутану довгу трубку. Цей орган поступово перетворюється на товсту кишку. Від того, як правильно функціонує кишечник, залежить наше здоров'я.

Де є парні органи людини?

Ті, хто відвідував шкільні уроки анатомії, напевно, згадають про існування так званих парних органів. Одним із них є нирки. Розташування органів черевної порожнини влаштовано так, що вони знаходяться за листям пристінок очеревини. Цей парний орган, що відповідає за фільтрацію та секрецію сечі, розташований з боків поперекового відділу. Нирки належать до життєво важливих органів, саме вони контролюють хімічний гомеостаз.

Угорі, в районі нирок, знаходяться надниркові залози, що регулюють обмінні процеси. У них синтезується кортизол, кортизон, кортикостероїди та адреналін.

Найбільш поширені патології органів очеревини

Однією з найпоширеніших хвороб органів, що розташовуються в цій анатомічній зоні, вважається апендицит. Як правило, він розвивається внаслідок бактеріального інфікування. Лікується це захворювання виключно оперативним шляхом.

Не менш часто зустрічаються такі проблеми, як гостра кишкова непрохідність та спайкова хвороба. З появою загрози розвитку жіночого безпліддя чи гострої непрохідності спайки поділяються у вигляді оперативного втручання. Спайки, що спровокували розвиток гострої форми кишкової непрохідності, видаляються виключно за життєвими показаннями. При цьому треба розуміти, що операція в більшості випадків призводить до їхньої повторної освіти. При появі симптоматики часткової непрохідності медики рекомендують дотримуватися безшлакової дієти.

Симптоматика, характерна для опущення органів черевної порожнини починає розвиватися з опущення шлунка. Лікування даної патології полягає у носінні особливого бандажу, виконанні спеціальних лікувальних вправ та дотриманні дієти.

Методи обстеження черевної порожнини

Для виявлення патологій органів черевної порожнини використовують ультразвукову діагностику. Цей метод дозволяє переглянути топографію очеревини. Цю безпечне та нешкідливе дослідження можна проводити досить часто, оскільки ультразвук ніяк не впливає на структуру клітин. Евентрація органів черевної порожнини діагностується перкусією, аускультацією та пальпацією. Про те, наскільки правильно розташований той чи інший орган, можна судити не лише за результатами УЗД, а й за даними магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії.

Схеми розташування внутрішніх органів людини із написами по зонам.

Знання пристрою тіла — ключ до розуміння процесів і збоїв у роботі, що відбуваються в ньому.

Набір обов'язкових знань людини постійно розширюється. Однак без ясного розуміння функціонування тіла, його потреб та взаємозв'язку органів решта напрацювання науки і прогресу марні.

Докладно у деталях анатомію вивчають студенти медичних вузів. Середньостатистичному дорослій людині достатньо мати уявлення про розташування органів у собі на рівні шкільної програми.

Пропонуємо освіжити знання у цій галузі.

Розташування органів людини: фото з написами

Внутрішні органи тіла людини компактно розміщуються в тулубі за умовними зонами:

• грудна
• черевна
• великого та малого тазу

Перша зона відокремлена від другої діафрагми. Друга та третя зони не мають такого чіткого кордону.

Грудна область у свою чергу складається з:

• 2 просторів легень
• серцевої зони

Черевна порожнина також поділена на 2 складові:

• безпосередньо черевну
• заочеревинну

Функціональні завдання кардинально відрізняються між собою і водночас тісно пов'язані.

Так органи грудної клітки відповідають за:

• дихання
• засвоєння кисню та позбавлення від відпрацьованого повітря
• перекачування крові

Органи черевної порожнини забезпечують:

• травні процеси
• засвоєння корисних речовин
• міцність імунітету
• фільтрацію токсинів, отрут
• участь із кровотворенні свого тіла, а в жіночому варіанті — плоду
• утворення кислот для перетравлення
• гормональне регулювання коректної роботи всіх органів черевного відділу

У великому та малому тазі здійснюються свої завдання:

• виділення відпрацьованих речовин
• розмноження
• гормональне управління роботою органів розглянутої зони

За будовою та зовнішньому виглядувнутрішні органи поділяються на:

• трубчасті, або порожнисті - наприклад, шлунок
• цілісні, не мають порожнини - наприклад, печінка

• м'язи сприяють скороченням органу,
• слизові оболонки - зволоження та поглинання речовин,
• слизький зовнішній шар - відсутність тертя між органами.

У тілі частина органів парні, наприклад, легкі, частина без пари, наприклад, серце.

Дивіться внутрішню будову тіла людини на фото нижче.

Які органи розташовані у грудній клітці: схема з написами

Грудна клітка – це місце дислокації органів дихання, зокрема легень.

• Вони займають практично весь її простір, особливо в момент вдиху. Знизу легені впираються у діафрагму. Навколо них – захист із ребер.
• Бронхіальне дерево розгалужується всередині легень і з'єднує їх із трахеєю.
• При цьому ліва його гілка тонша і довша, ніж права.

Серце - мотор вашого тіла, який качає кров мережею судин. Воно розташоване між легень над діафрагмою, має легкий нахил назад. 2/3 серця знаходяться у лівій частині від центру грудей, а 1/3 у правій.

Вилочкова залоза - таємничий орган грудної клітки. Розташована у верхній частині останньої над бронхіальним розгалуженням у легені. Бере участь у роботі імунної системи людини.

На схемі органів грудної клітки розгляньте їхнє розташування.

Які органи розташовані в черевній порожнині: схема з написами

Черевна порожнина заповнена більшою кількістю органів, ніж попередня. Розглянемо їх розміщення за 3 параметрами:

• по центру
• праворуч від нього
• зліва

• Тонкий кишечник на вигляд є тонкою переплутаною трубкою. Він утворюється на місці звуження шлунка й у довжину здатний досягати 6 м. Плавно розширюється в товстий кишечник справа внизу. Останній утворює півколо за годинниковою стрілкою по всьому простору черевної порожнини і закінчується анальним отвором.

Кишечник – найважливіший орган імунної системи. Завдяки його здатності до пульсуючого стиску з організму виводяться отрути, токсини, шкідливі речовини.

Шлунок - розширення стравоходу, що нагадує мішок. Знаходиться одразу під діафрагмою.

• У міру заповнення він здатний змінювати свої розміри. У людей із пристрастю до поглинання великої кількості їжі шлунок збільшено.
• Він є резервуаром для накопичення та перетравлення їжі, проходження першого етапу засвоєння корисних речовин.

Шлунок – це повний орган із кількома шарами м'язів. Завдяки скороченню останніх їжа рухається органом і далі в кишечник.

Підшлункова залоза розташована трохи нижче під шлунком. Вона:

• бере участь у процесі перетравлення їжі,
• виробляє сік для її розщеплення,
• забезпечує обмінні процеси в організмі, а саме білково-вуглецевий та жировий.

Селезінка забезпечує кровотворення дорослої людини та плода у жінок. Знаходиться вона за шлунком. На вигляд — нестатева щільна напівсфера.

Селезінка:

• відповідає за вироблення лімфоцитів
• накопичує тромбоцити
• уловлює шкідливі речовини та бактерії, фільтрує їх
• учасник обмінних процесів організму
• швидка допомога для еритроцитів та тромбоцитів з пошкодженнями оболонками

Печінка – життєво важливий орган людини. Вона складається з 2 частин, з яких права набагато меншого розміру, ніж ліва.

На печінці лежить завдання нейтралізації отруйних і токсичних сполук з подальшим виведенням їх з організму. А також:

• підтримка ліпідного балансу
• засвоєння холестерину та глюкози
• виведення надмірної кількості вітамінів та речовин внутрішнього обміну

Жовчний міхур - невеликий грушоподібний мішечок, який знаходиться під правою часткою печінки.

Його завдання - накопичувати жовч, що надходить із печінки, і відправляти її в кишечник. Вона допомагає якісно переварити їжу на всіх етапах її руху, починаючи зі шлунка.

З обох боків знаходяться нирки та надниркові залози.

Нирки формою схожі на квасолини.

• Розташовані за органами черевної порожнини ближче до поперекової зони.
• Права нирка менша за ліву. Вага однієї коливається між 100-190 г, а розмір близько 10 см.
• Призначення нирок – фільтрація та секреція сечі, регулювання хімічних процесів.

Надниркові залози — парні залози, представники ендокринної системи. Відповідають за регулювання рівня гормонів:

• адреналіну
• статевих - андрогенів
• кортикостероїдів
• кортизону та кортизолу
• норадреналіну

Надниркові залози допомагають людині адаптуватися до нових умов життя і справлятися зі стресовими ситуаціями.

Візуально запам'ятати розташування органів черевної порожнини допоможе схема.

Будова органів малого тазу: схема з написами

Оскільки люди діляться на дві групи за ознакою статі, то набір органів малого тазу у нас не однаковий.

У малому тазі розташовані:

• сечовий міхур і пряма кишка - загальні
• матка та яєчники - у жінок
• передміхурова залоза та яєчка — у чоловіків

На перших двох зупинимося трохи детальніше.

Сечовий міхур навалюється на лобкову зону. У порожньому стані він хіба що розпластується, а наповненому має форму овальної ємності.

Його завдання - акумулювати рідину з нирок і через сечоводи виводити з організму.

Пряма кишка є продовженням товстого кишківника. Розташовується вертикально вниз по дальній стінці малого тазу.

Її завдання — збирання та виведення відпрацьованого матеріалу після процесу травлення.

Між сечовим міхуром і прямою кишкою знаходяться:

• матка у жінок
• передміхурова залоза у чоловіків

Схема з розташуванням органів малого тазу представлена ​​нижче.

Отже, ми розглянули анатомічне розташування внутрішніх органів людини, познайомилися з основними їхніми завданнями та діяльністю.

Вивчайте будову свого тіла свідомо. Вчіться слухати його потреби та жити в гармонії з ним!

Відео: Анатомія людини. Де і що?

Черевна порожнина - простір, розташований нижче діафрагми, а внизу обмежений умовною лінією, що проходить через прикордонну тазову лінію. Інші межі: попереду - апоневроз зовнішньої та внутрішньої косої, а також поперечний м'яз живота, прямі м'язи; ззаду-хребетний стовп (поперековий відділ), здухвинно-поперекові м'язи, з боків-усі бічні м'язи живота.

Опис черевної порожнини

Черевна порожнина людини є вмістищем органів, анатомічних утворень: шлунок, жовчний міхур, селезінка, кишечник (худа, клубова, поперечна ободова, сліпа і сигмовидна), черевна аорта. Розташування цих органів інтраперитонеальне, тобто покрите очеревиною, а точніше, її вісцеральним листком, повністю чи частково.

Екстраперитонеально (тобто в заочеревинному просторі) знаходяться органи черевної порожнини: нирки, надниркові залози, підшлункова залоза, сечоводи, основна частина дванадцятипалої кишки.

Частково вісцеральний листок очеревинного покриву обтікає два проміжки ободового кишечника (висхідну і низхідну), тобто ці органи черевної порожнини розташовуються мезоперитонеально.

Серед органів, які можна віднести до інтра- та мезоперитонеальних, можна виділити печінку. Вона майже повністю вкрита серозною оболонкою.

Будова

Умовно черевна порожнина розділена фахівцями на поверхи:

• Будова верхнього поверху або сальникового отвору. Має "підрозділи": печінкова сумка, сальникова, передшлункова щілина. Печінкова охоплює праву частку печінки, а в її глибині можна промацати нирку праворуч та наднирникову залозу. Передшлункова щілина включає частину органів: селезінки і шлунка, ліву печінкову частку. Порожнина, що називається сальниковою сумкою, має повідомлення із загальною порожниною очеревини через вузький отвір. Зверху вона обмежена печінкою (хвостата частка), з передньої сторони-краєм печінково-дванадцятипалої зв'язки, внизу кордоном служить duodenum, ззади-сероза. Задня стінка, представлена ​​парієтальним листком, нею покрита черевна аорта, підшлункова залоза, нирка зліва, наднирник, нижня порожня вена. Будова великого сальника наступна. Великий сальник нагадує фартух, що звисає від поперечної частини ободового кишечника. На невеликій протязі він покриває петлі тонкого кишечника. Насправді це чотири листки серози, що зрослися у вигляді платівок. Між пластинами є порожнина. Вона повідомляється зверху з простором сальникової сумки, а у дорослих зазвичай усі листки зрощені, тобто порожнину облітеровано. У самому сальнику розташовані лімфатичні вузли, що забезпечують відтік лімфи від поперечного ободового кишечника та великого сальника.
• Середній поверх. Розглянути його можна лише піднявши поперечно розташовану ободову кишку і великий сальник. Цей поверх ділиться висхідною, низхідною частиною ободового кишечника, брижкою тонкої кишки на чотири частини. Це бічні канали праворуч і ліворуч, два синуси брижових. Брижка-складка з двох листків серози, яка забезпечує прикріплення тонкого кишечника до задньої стінки живота. Та її частина, що кріпиться до задньої стінки живота, називається корінь брижі. Його довжина не більше 17 см. протилежний край, який виявляється вільним, охоплює худу та клубову кишку, вона відповідає сумарній довжині цих відділів кишківника. Сама брижа прикріплена косо, починаючи від другого поперекового хребця до клубової ямки праворуч. Брижа, яка заповнена клітковиною, містить кровоносні судини, лімфатичні вузли та судини, нервові волокна. Задній листок очеревини, пристінковий, має велику кількість ямок. Їх значення велике, оскільки вони можуть бути слабким місцем, де утворюються ретроперитонеальні грижі.
• анатомія нижнього поверху. Сюди відносять органи та структури, розташовані в порожнині тазу. Брюшина спускається сюди та покриває органи, стінки тазу. Ставлення органів до очеревини залежить від статі. Інтраперитонеальне розташування у таких органів: початковий відділ rectum та сигмовидна кишка. Ці органи також мають брижу. Брюшина покриває середню частину rectum тільки з боків та спереду (мезоперитонеально). Нижній відділ rectum знаходиться екстраперитонеально. У чоловіків сероза переходить із rectum (її передньої поверхні) на сечовий міхур (задню поверхню). Виходить поглиблення за сечовим міхуром (ретровезикальне). А верхньо-задня частина порожнього сечового міхура очеревина утворює складку, вона має особливість розправлятися при його наповненні. Інша анатомія у листка очеревини жінок завдяки розташованій матці між сечовим міхуром і прямою кишкою. Матка вкрита очеревиною. З цієї причини у жінок у тазовій порожнині формується дві анатомічні «кишені»: між прямою кишкою і маткою, між маткою та сечовим міхуром. У жінок і у чоловіків є ще передміхуровий простір, утворений завдяки поперечній фасції та сечовому міхуру з очеревиною.

Що включає порожнину живота?

Анатомія печінки та шляхів жовчовиведення у людини. Печінка розташовується на першому, верхньому поверсі черевної порожнини. Велика її частина міститься у правій підреберній частині, менше-в надчерев'ї та лівому підребер'ї. Усі сторони печінки, крім задньої, покриті листком вісцеральної очеревини. Задня її сторона прилягає до нижньої порожнистої вені та діафрагми. Печінка ділиться серповидним зв'язуванням на праву велику і ліву малу частки. Кровоносні судини, нерви, печінкові протоки, лімфатичні шляхи становлять ворота печінки. Вона фіксована чотирма зв'язками, печінковими венами, які впадають у нижню порожню вену, зрощенням з діафрагмою, а також за допомогою внутрішньочеревного тиску.

Анатомія жовчного міхура. Поміщається він у однойменній ямці. Це порожнистий орган, який за формою нагадує мішок або грушу. Його будова нескладна: тіло, шийка та дно. Обсяг досягає від 40 до 70 см. кубічних, довжина від 8 до 14 см., ширина від 3 до 4 см. на поверхню жовчного міхура переходить частина очеревини з печінки. Тому розташування його буває різним: від мезо-до інтраперитонеального. Жовчний міхур у людини пов'язаний з печінкою клітковиною, судинами та очеревиною. За деяких особливостей будови іноді дно міхура виступає з-під печінкового краю, прилягаючи до передньої стінки живота. Якщо його розташування низьке, він виявляється лежачим на петлях тонкого кишечника, тому будь-яка патологія цих органів може привести до розвитку спайок і свищів. На передню черевну стінку міхур проектується у точці, що з'єднує праву реберну дугу, праву сторону прямого м'яза живота. Подібне положення міхура у людини не завжди відповідає дійсності, частіше він відхиляється трохи назовні, рідше - у внутрішню сторону. Від жовчного міхура, від його шийки, відходить протока, довжиною до 7 см. Протока з'єднується на шляху із загальною печінковою протокою.

Анатомія селезінки людини. У верхньому поверсі черевної порожнини розташована селезінка, інтраперитонеальна. Це один із головних органів кровотворної та лімфатичної систем людини. Розташована ліворуч у підреберній області. На її поверхні, що називається вісцеральною, розташовуються ворота селезінки, до яких входять судини та нервові волокна. Фіксована вона трьома зв'язками. Кровопостачання відбувається за рахунок селезінкової артерії, яка є гілочкою черевного ствола. Усередині неї кровоносні судини розгалужуються на судини дрібного калібру, що зумовлює сегментарну будову селезінки. Така організація забезпечує більш легку її резекцію секторами.

Дванадцятипала кишка. Має заочеревинне розташування, це відділ, з якого починається тонкий кишечник у людини. Duodenum огинає головку панкреатичної залози у вигляді петлі, літери U, C, V і має чотири частини: верхня, висхідна, низхідна та горизонтальна. До структур заочеревинного простору від duodenum йдуть зв'язки, які забезпечують її фіксацію. Крім цього, фіксацію забезпечує корінь брижі ободової кишки, очеревина. Значний вплив має зв'язок кишки з підшлунковою залозою. Будова: початок кишки трохи розширено, тому отримало назву ампула, цибулина. Складки слизової оболонки розташовані поздовжньо, в інших частинах циркулярно. На внутрішній стіні низхідній частині розташована велика поздовжня складка, вона закінчується Фатеровим сосочком. Його поверхні знаходиться сфінктер Одді, через який відкривається дві протоки: жовчний і панкреатичний. Трохи вище знаходиться малий сосочок, де може розташовуватися друга протока підшлункової залози, ця анатомічна одиниця варіабельна.

Анатомія підшлункової залози. Розташована заочеревинно. Її умовно поділяють на три частини: хвіст, тіло, голівка. Головка залози продовжується у відросток у вигляді гачка, він охоплює судини, розташовані по дорсальній поверхні залози, одягаючи їх нижньої порожнистої вени. У більшості варіантів головка її розташована попереду другого – третього поперекових хребців. Довжина залози від 17 до 21 см, іноді досягає 27 см. Форма її найчастіше тригранна, але буває і кутоподібна, плоска. Від хвоста до голови йде панкреатична протока, яка відкривається в порожнину дванадцятипалої кишки, в її низхідній частині. Проекція залози на передню черевну стінку у людини: пупкова, епігастральна та ліве підребер'я.

Будова шлунка. Належить до порожніх органів. Починається після стравоходу, потім переходить в duodenum. Його об'єм (порожній) до 0,5 літра, після їди в середньому до 1 літра. У поодиноких випадках розтягується до 4 літрів. Середня довжина від 24 до 26 см.,. Спереду до нього прилягає ліва печінкова частка, ззаду-панкреатична залоза, петлі тонкого кишечника-знизу, а селезінка стосується його зверху зліва. Проектується шлунок у надчеревній ділянці, покритий серозою з усіх боків. У порожнині виробляється шлунковий сік, у якому містяться ферменти: ліпаза, пепсин, хімозин, і навіть інші компоненти, наприклад, соляна кислота. У шлунку за рахунок перемішування хвиль перистальтики утворюється з їжі хімус, який порційно проникає через воротар в кишечник. Їжа в шлунку затримується на різний час: рідка від 20 хвилин, груба з волокнами-до 6 годин.

15.1. КОРДОНИ, ОБЛАСТІ ТА ВІДДІЛИ ЖИВОТА

Зверху живіт обмежений реберними дугами, знизу - клубовими гребенями, паховими зв'язками та верхнім краєм лонного зрощення. Бічна межа живота проходить вертикальними лініями, що з'єднують кінці XI ребер з передньоверхніми остями (рис. 15.1).

Двома горизонтальними лініями живіт ділиться на три відділи: надчерев'я (епігастрій), черевце (мезогастрій) та підчерев'я (гіпогастрій). Зовнішні краї прямих м'язів живота йдуть згори донизу і розділяють кожен відділ три області.

Слід мати на увазі, що межі порожнини живота не відповідають межам передньої черевної стінки. Порожнина живота – простір, покритий внутрішньочеревною фасцією, зверху обмежена діафрагмою, знизу – прикордонною лінією, яка відокремлює порожнину живота від порожнини малого тазу.

Мал. 15.1.Розподіл живота на відділи та області:

1 - проекція бані діафрагми;

2 – linea costarum; 3 - line spmarum; а - надчерев'я; б - черево; в - підчерев'я; I – власне епігастральна область; II і III - права та ліва підреберні області; V – пупкова область; IV і VI - права та ліва бічна області; VIII – надлобкова область; VII і IX - клубові пахові області

15.2. ПЕРЕДНЕБІЧНА ЧЕРЕВНА СТІНКА

Передньобічна черевна стінка - комплекс м'яких тканин, розташованих у межах живота і прикривають черевну порожнину.

15.2.1. Проекція органів на передньобічну черевну стінку

У праву підреберну область проектуються печінка (права частка), частина жовчного міхура, печінковий вигин ободової кишки, правий наднирник, частина правої нирки (рис. 15.2).

У власне надчеревну область проектуються ліва частка печінки, частина жовчного міхура, частина тіла і пілоричний відділ шлунка, верхня половина дванадцятипалої кишки, дванадцятипало-кішковий перехід (вигин), підшлункова залоза, частини правої та лівої нирок, аорта з черевним стовбуром невелика ділянка перикарду, нижня порожниста вена.

У ліву підреберну область проектуються дно, кардія та частина тіла шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, частина лівої нирки та частина лівої частки печінки.

У праву бічну область живота проектуються висхідна ободова кишка, частина клубової кишки, частина правої нирки і правий сечовод.

У пупкову область проектуються частина шлунка (велика кривизна), поперечна ободова кишка, петлі худої та клубової кишки, частина правої нирки, аорта, нижня порожниста вена.

У ліву бічну область живота проектуються низхідна ободова кишка, петлі худої кишки, лівий сечовод.

У праву здухвинно-пахвинну область проектуються сліпа кишка з червоподібним відростком і кінцевий відділ клубової кишки.

У надлобкову область проектуються петлі худої та клубової кишок, сечовий міхур у наповненому стані, частина сигмовидної кишки (перехід у пряму).

У ліву здухвинно-пахвинну область проектуються сигмовидна кишка і петлі худої та клубової кишки.

Матка в нормі не виступає за верхній край лобкового симфізу, але при вагітності в залежності від терміну може проектуватися в надлобкову, пупкову або епігастральну ділянку.

Мал. 15.2.Проекція органів на передню черевну стінку (з: Золотко Ю.Л., 1967):

1 – передня межа плеври; 2 – грудина; 3 – стравохід; 4 – серце; 5 – ліва частка печінки; 6 – кардіальний відділ шлунка; 7 – дно шлунка; 8 – міжреберний проміжок; 9 - XII ребро; 10 - загальна жовчна протока; 11 - селезінка; 12 – тіло шлунка; 13 - лівий вигин ободової кишки; 14 – реберна дуга; 15 - дванадцятипало-щощокишковий вигин; 16 - худа кишка; 17 - низхідна ободова кишка; 18 - сигмоподібна кишка; 19 - крило клубової кишки; 20 - передня верхня ость клубової кишки; 21 - V поперековий хребець; 22 - маточна труба; 23 – ампула прямої кишки; 24 - піхву; 25 – матка; 26 – пряма кишка; 27 - червоподібний відросток; 28 - здухвинна кишка; 29 - сліпа кишка; 30 - гирло здухвинно-сліпокишкової заслінки; 31 - висхідна ободова кишка; 32 - дванадцятипала кишка;

33 - правий вигин ободової кишки; 34 – пілоричний відділ шлунка; 35 - жовчний міхур; 36 - протоки міхура; 37 - загальна печінкова протока; 38 - пайові печінкові протоки; 39 – печінка; 40 - діафрагма; 41 - легке

15.2.2. Топографія шарів та слабких місць передньобічної черевної стінки

Шкіраобласті рухлива, еластична, що дозволяє використовувати її в пластичних цілях при пластиці дефектів обличчя (метод стебла філатів). Волосяний покрив розвинений досить добре.

Підшкірна жирова клітковина розділена поверхневою фасцією на два шари, ступінь розвитку її може бути різною у різних людей. В області пупка клітковина практично відсутня, уздовж білої лінії розвинена слабо.

Поверхнева фасція складається з двох листків - поверхневого та глибокого (фасція Томпсона). Глибокий листок набагато міцніший і щільніший за поверхневий і прикріплюється до пахової зв'язки.

Власна фасція покриває м'язи живота і зростається з пахвинною зв'язкою.

Найбільш поверхово розташовується зовнішній-косий м'яз живота.Вона складається з двох частин: м'язової, розташованої більш латерально, і апоневротичної, що лежить вперед від прямого м'яза живота і бере участь у формуванні піхви прямого м'яза. Нижній край апоневрозу товщає, підвертається вниз і всередину і формує пахвинну зв'язку.

Більш глибоко розташовується внутрішній косий м'яз живота.Вона також складається з м'язової та апоневротичної частини, проте апоневротична частина має складнішу будову. Апоневроз має поздовжню щілину, розташовану на рівні близько 2 см нижче за пупок (лінія Дугласа, або дугоподібна). Вище цієї лінії апоневроз складається з двох листків, один з яких розташовується вперед від прямого м'яза живота, а інший - взад від неї. Нижче лінії Дугласа обидва листки зливаються один з одним і розташовуються вперед від прямого м'яза (рис. 15.4).

Прямий м'яз живота розташовується у середній частині живота. Волокна її спрямовані зверху донизу. М'яз розділена 3-6 сухожильними перемичками і лежить у своїй піхві, сформованому за рахунок апоневрозів внутрішньої та зовнішньої косих і поперечних м'язів живота. Передня стінка піхви представлена ​​апоневрозом

зовнішньою косою та частково внутрішньою косою м'язів живота. Вона пухко відокремлена від прямого м'яза, але зростається з нею в ділянці сухожильних перемичок. Задня стінка сформована за рахунок апоневрозу внутрішньої косої (частково), поперечної м'язів живота та внутрішньочеревної фасції і ніде з м'язом не зростається, формуючи

Мал. 15.3.Шари передньобічної черевної стінки (з: Войленко В.М. та ін.,

1965):

1 - прямий м'яз живота; 2 - зовнішній косий м'яз живота; 3 - перемичка між сегментами прямого м'яза; 4 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 5 - пірамідальний м'яз; 6 - насіннєвий канатик; 7 - здухвинно-пахвинний нерв; 8 - передні та латеральні шкірні гілки здухвинно-підчеревного нерва; 9, 12 – передні шкірні гілки міжреберних нервів; 10 – латеральні шкірні гілки міжреберних нервів; 11 - передня стінка піхви прямого м'яза живота

клітинний простір, в якому проходять верхні та нижні надчеревні судини. При цьому відповідні вени в ділянці пупка з'єднуються один з одним і формують глибоку венозну мережу. У ряді випадків прямий м'яз живота знизу підкріплюється пірамідальним м'язом (рис. 15.3).

Мал. 15.4.Глибокі кровоносні судини передньобічної черевної стінки (з: Войленко В.М. та ін., 1965):

I - верхні надчеревні артерія та вена; 2, 13 - задня стінка піхви прямого м'яза живота; 3 - міжреберні артерії, вени та нерви; 4 - поперечний м'яз живота; 5 - здухвинно-підчеревний нерв; 6 – дагоподібна лінія; 7 - нижні надчеревні артерія та вена; 8 - прямий м'яз живота; 9 - здухвинно-пахвинний нерв; 10 - внутрішній косий м'яз живота;

II - апоневроз внутрішнього косого м'яза живота; 12 - передня стінка піхви прямого м'яза живота

Поперечний м'яз живота лежить глибше від інших. Вона також складається з м'язової та апоневротичної частин. Її волокна розташовуються поперечно, при цьому апоневротична частина набагато ширша за м'язову, в результаті чого в місці їх переходу є невеликі щілинні простори. Перехід м'язової частини в сухожильную має вигляд напівкруглої лінії, яка називається напівмісячною, або лінією Спігеля.

Відповідно лінії Дугласа апоневроз поперечного м'яза живота також розщеплюється: вище цієї лінії він проходить під прямим м'язом живота і бере участь у формуванні задньої стінки піхви прямого м'яза, а нижче лінії бере участь у формуванні передньої стінки піхви.

Під поперечним м'язом розташовується внутрішньочеревна фасція, яка в області носить назву поперечної (по м'язі, на якій лежить) (рис. 15.4).

Необхідно відзначити, що апоневрози лівих і правих косих та поперечних м'язів живота по середній лінії зростаються один з одним, формуючи білу лінію живота. Враховуючи відносну бідність судинами, наявність зв'язку між усіма шарами та достатню міцність, саме біла лінія живота є місцем найшвидшого хірургічного доступу при втручаннях на внутрішні органи живота.

На внутрішній поверхні черевної стінки можна виявити ряд складок та заглиблень (ямок).

Безпосередньо по середній лінії розташовується вертикально серединна пупкова складка, яка є залишком сечової протоки плода, згодом заросла. У косому напрямку від пупка до бокових поверхонь сечового міхура йдуть внутрішні або медіальні, права та ліва пупкові складки. Вони є залишками облітерованих пупкових артерій, покритих очеревиною. Нарешті, від пупка до середини пахової зв'язки тягнуться латеральні, або зовнішні пупкові складки, утворені очеревиною, що покриває нижні надчеревні судини.

Між зазначеними складками розташовуються надміхурова, медіальна пахова та латеральна пахова ямки.

Під поняттям «слабкі місця черевної стінки» поєднують такі її ділянки, які слабо стримують внутрішньочеревний тиск і при його підвищенні можуть бути місцями виходу гриж.

До таких місць відносять усі зазначені вище ямки, паховий канал, білу лінію живота, півмісячну та дугоподібну лінії.

Мал. 15.5.Топографія внутрішньої поверхні передньо-бічної черевної стінки:

1 - прямий м'яз живота; 2 – поперечна фасція; 3 – серединна складка; 4 - внутрішня пупкова складка; 5 – зовнішня пупкова складка; 6 – латеральна пахова ямка; 7 - медіальна пахова ямка; 8 - надміхурова ямка; 9 - стегнова ямка; 10 - лакунарна зв'язка; 11 - глибоке стегнове кільце; 12 - зовнішня клубова вена; 13 - зовнішня клубова артерія; 14 - насіннєвий канатик, 15 - глибоке кільце пахвинного каналу; 16 - нижні надчеревні судини; 17 – пупкова артерія; 18 - парієтальна очеревина

15.2.3. Топографія пахового каналу

Паховий канал (canalis inguinalis) розташований над пахвинною зв'язкою і є щілиноподібним простором між нею і широкими м'язами живота. У паховому каналі розрізняють 4 стінки: передню, верхню, нижню та задню та 2 отвори: внутрішній та зовнішній (рис. 15.6).

Передньою стінкою пахового каналу є апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, який у своїй нижній частині потовщується і підвертається дозаду, формуючи пахвинну зв'язку. Остання є нижньою стінкою пахового каналу.У цій області краю внутрішньої косої та поперечної м'язів розташовані трохи вище пахової зв'язки, і таким чином формується верхня стінка пахового каналу. Задня стінкапредставлена ​​поперечною фасцією.

Зовнішнє отвір, або поверхневе пахвинне кільце (annulus inguinalis superficialis), утворене за рахунок двох ніжок апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, які розходяться в сторони і прикріплюються до лобкового симфізу і лобкового горбка. При цьому із зовнішнього боку ніжки зміцнюються так званою міжніжковою зв'язкою, а з внутрішньої сторони - загнутою зв'язкою.

Внутрішній отвір, або глибоке пахвинне кільце (annulus inguinalis profundus), є дефектом у поперечній фасції, розташований на рівні латеральної пахвинної ямки.

Вмістом пахового каналу у чоловіків є здухвинний паховий нерв, статева гілка стегново-статевого нерва і насіннєвий канатик. Останній є сукупністю анатомічних утворень, пов'язаних пухкої клітковиною і покритих вагінальної оболонкою і м'язом, що піднімає яєчко. У насіннєвому канатиці ззаду розташовується сім'явивідну протоку з a. сremasterica і венами, допереду від них лежать яєчкова артерія і гроноподібне венозне сплетення.

Вмістом пахового каналу у жінок є здухвинний паховий нерв, статева гілка стегново-статевого нерва, вагінальний відросток очеревини і кругла зв'язка матки.

Слід пам'ятати, що паховий канал є місцем виходу двох видів гриж: прямий і косий. У разі, якщо хід грижового каналу відповідає розташування пахового каналу, тобто. гирло грижового мішка розташовується в латеральній ямці, грижа називається косою. Якщо ж грижа виходить в області медіальної ямки, вона називається прямою. Можливе також формування вроджених гриж пахвинного каналу.

Мал. 15.6.Паховий канал:

1 - передня стінка пахового каналу (апоневроз зовнішнього косого м'яза живота); 2 - верхня стінка пахового каналу (нижні краї внутрішньої косої і поперечної м'язів живота; 3 - задня стінка пахового каналу (поперечна фасція); 4 - нижня стінка пахового каналу (пахвинна зв'язка); 5 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 6 - пахова 7 - внутрішній косий м'яз живота; 8 - поперечний м'яз живота; 9 - поперечна фасція; 10 - здухвинно-пахвинний нерв; 11 - статева гілка стегново-статевого нерва; - протока, що виносить, 15 - зовнішня насіння фасція

15.2.4. Топографія кровоносних судин та нервів передньобічної черевної стінки

Кровоносні судини передньобічної черевної стінки розташовуються в кілька шарів. Найбільш поверхово в підшкірній жировій клітковині гіпогастрія проходять гілки стегнової артерії: зовнішні статеві, поверхнева надчеревна і поверхнева артерія, що огинає здухвинну кістку. Артерії супроводжують одна чи дві однойменні вени. У підшкірній жировій клітковині епігастрія зверху вниз проходить грудонадчревна вена (v. thoracoepigastrica), яка тягнеться до пупкової області, де зливається з поверхневою венозною мережею. Таким чином, в районі пупка формується анастомоз між системою нижньої порожнистої вени (за рахунок поверхневих надчеревних вен) та верхньої порожнистої вени (за рахунок грудонадчеревної вени).

Між поперечним і внутрішнім косим м'язом живота розташовуються міжреберні артерії та вени, що належать 7-12 міжреберним проміжкам.

Уздовж задньої стінки піхви прямого м'яза живота лежать нижні надчеревні артерія і вена (нижче пупка) і верхні надчеревні судини (вище пупка). Перші є гілки зовнішніх клубових артерії і вени, другі - безпосереднє продовження внутрішніх грудних артерії і вени. В результаті з'єднання цих вен в області пупка формується ще один анастомоз між системою нижньої порожнистої вени (за рахунок нижніх надчеревних вен) і верхньої порожнистої вени (за рахунок верхніх надчеревних вен).

В області пупка зсередини до передньобічної черевної стінки прикріплюється кругла зв'язка печінки, в товщі якої розташовуються навколопопупкові вени, що мають зв'язок з ворітною веною. У результаті області пупка формуються звані портокавальные анастомози між околопопучными венами і нижніми і верхніми надчеревними венами (глибокий) і поверхневими надчеревними венами (поверхневий). Більше клінічне значення має поверхневий анастомоз: при портальній гіпертензії підшкірні вени різко збільшуються у розмірах, цей симптом називають «головою медузи».

Іннервація передньобічної черевної стінки здійснюється за рахунок нижніх 6 міжреберних нервів. Стовбури нервів розташовуються між поперечним і внутрішнім косим м'язом, при цьому надчерев'я іннервують 7, 8 і 9 міжреберні нерви, черев'я - 10 і 11, підчерев'я - 12 міжреберний нерв, який називають підреберним.

15.3. ДІАФРАГМА

Діафрагма є куполоподібною перегородкою, що розділяє грудну порожнину і порожнину живота. З боку грудної порожнини вона покрита внутрішньогрудною фасцією та парієтальною плеврою, з боку порожнини живота – внутрішньочеревною фасцією та парієтальною очеревиною. Анатомічна характеристика

Виділяють сухожильний та м'язовий відділи діафрагми. У м'язовому відділі виділяють три частини відповідно до місць прикріплення діафрагми: грудинна, реберна та поперекова.

Мал. 15.7.Нижня поверхня діафрагми:

1 - сухожильна частина; 2 – грудинна частина; 3 – реберна частина; 4 - поперекова частина; 5 - грудинореберний трикутник; 6 - попереково-реберний трикутник; 7 - отвір нижньої порожнистої вени; 8 - стравохідний отвір; 9 - аортальний отвір; 10 - медіальна міжніжкова щілина; 11 - латеральна міжніжкова щілина; 12 - аорта; 13 - стравохід; 14 - правий блукаючий нерв; 15 – аорта; 16 - грудна лімфатична протока; 17 - симпатичний стовбур; 18 - непарна вена; 19 - черевні нерви

Топографія отворів та трикутників діафрагми

Спереду між грудинною та реберною частинами розташовуються грудинореберні трикутники, ззаду – попереково-реберні трикутники. У цих трикутниках відсутні м'язові волокна і листки внутрішньочеревної та внутрішньогрудної фасцій стикаються.

Поперекова частина діафрагми формує три парні ніжки: медіальну, середню та латеральну. Медіальні ніжки перехрещуються між собою, у результаті між ними формуються два отвори - аортальне (ззаду) і стравохідне (спереду). При цьому м'язові волокна, що оточують стравохідний отвір, утворюють сфінктер стравоходу. Вміст інших отворів показано на рис. 15.7.

15.4. ОГЛЯДНА ТОПОГРАФІЯ ВЕРХНЬОГО ПОВЕРХУ

ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Верхній поверх черевної порожнини розташовується від діафрагми до кореня брижі поперечної ободової кишки, проекція якого більш-менш збігається з бікостальною лінією.

Внутрішні органи

У верхньому поверсі черевної порожнини розташовуються печінка, жовчний міхур, шлунок, селезінка та частина дванадцятипалої кишки. Незважаючи на те, що підшлункова залоза лежить у заочеревинній клітковині, через її топографічну, клінічну та функціональну близькість до перерахованих органів її також відносять до органів верхнього поверху черевної порожнини.

Брюшинні сумки та зв'язки

Брюшина верхнього поверху, покриваючи внутрішні органи, утворює три сумки: печінкову, передшлункову та сальникову. При цьому залежно від ступеня покриття очеревиною виділяють інтраперитонеально або внутрішньоочеревинно (з усіх боків), мезоперитонеально (з трьох сторін) та ретроперитонеально (з одного боку) розташовані органи (рис. 15.8).

Печінкова сумка обмежена медіально серповидною та круглою зв'язками печінки та складається з трьох відділів. Надпечінковий відділ, або правий піддіафрагмальний простір, лежить між діафрагмою та печінкою, є найвищим місцем черевної

Мал. 15.8.Схема сагітального розпилу живота:

1 - передньобічна черевна стінка; 2 - піддіафрагмальний простір; 3 – печінка; 4 - печінково-шлункова зв'язка; 5 - підпечінковий простір; 6 – шлунок; 7 - шлунково-ободова зв'язка; 8 - сальниковий отвір; 9 – підшлункова залоза; 10 - сальникова сумка; 11 - брижа поперечної ободової кишки; 12 - поперечна ободова кишка; 13 – великий сальник; 14 - парієтальна очеревина; 15 - петлі тонкої кишки та брижа тонкої кишки

порожнини. У цьому просторі накопичується повітря при прободенні внутрішніх органів. Спереду воно переходить у передпечінкову щілину, що лежить між печінкою та передньобоковою стінкою живота. Передпечінкова щілина знизу переходить у підпечінковий простір, розташований між вісцеральною поверхнею печінки та нижчими органами - частиною дванадцятипалої кишки та печінковим вигином ободової кишки. З латерального боку підпечінковий простір повідомляється з правим бічним каналом. У задньомедіальній частині підпечінкового простору між печінково-дванадцятипалою та печінково-нирковою зв'язкою є щілинний проміжок - сальниковий, або Винслоу, отвір, що з'єднує печінкову сумку з сальниковою.

Сальникова сумка займає заднє ліве положення. Ззаду вона обмежена парієтальною очеревиною, спереду і латерально – шлунком з його зв'язками, медіально – стінками сальникового отвору. Це щілинний простір, що не має, крім сальникового отвору, жодного зв'язку з черевною порожниною. Цей факт пояснює можливість тривалого малосимптомного перебігу абсцесу, розташованого в сальниковій сумці.

Передшлункова сумка займає передньоліве положення. Ззаду вона обмежена шлунком з його зв'язками та частково селезінкою, спереду – передньобоковою стінкою живота. Верхня частина передшлункової сумки називається лівим піддіафрагмальним простором. З латерального боку сумка повідомляється з лівим боковим каналом.

Кровоносні судини

Кровопостачанняорганів верхнього поверху черевної порожнини (рис. 15.9) забезпечується черевною частиною низхідної аорти. На рівні нижнього краю XII грудного хребця від неї відходить черевний стовбур, який майже відразу ділиться на свої кінцеві гілки: ліву шлункову, загальну печінкову та селезінкову артерію. Ліва шлункова артерія прямує до кардіальної частини шлунка і потім розташовується на лівій половині малої кривизни. Загальна печінкова артерія віддає гілки: до дванадцятипалої кишки - шлунково-дванадцятипалу артерію, до шлунка - праву шлункову артерію і далі переходить у власну печінкову артерію, яка кровопостачає печінку, жовчний міхур та жовчні шляхи. Селезінкова артерія йде майже горизонтально вліво до селезінки, шляхом віддаючи короткі гілки до шлунка.

Венозна кров від органів верхнього поверху черевної порожнини відтікає у ворітну вену (від усіх непарних органів, крім печінки), яка прямує у ворота печінки, розташовуючись у печінково-дванадцятипалій зв'язці. З печінки кров відтікає в нижню порожню вену.

Нерви та нервові сплетення

Іннерваціяверхнього поверху черевної порожнини здійснюється блукаючими нервами, симпатичним стовбуром та черевними нервами. По всьому ходу черевної аорти розташовується аортальне черевне сплетення, сформоване за рахунок симпатичних і парасимпатичних гілок. У місці відходження від аорти черевного стовбура формується черевне сплетення, яке віддає гілки,

Мал. 15.9.Верхній поверх черевної порожнини (з: Войленко В.М. та ін, 1965):

I – загальна печінкова артерія; 2 – селезінкова артерія; 3 - черевний стовбур; 4 - ліві шлункові артерія та вена; 5 - селезінка; 6 – шлунок; 7 - ліві шлунково-ободові артерія та вена; 8 – великий сальник; 9 - праві шлунково-ободові артерія та вена; 10 - дванадцятипала кишка;

II - праві шлункові артерія та вена; 12 - гастродуоденальні артерія та вена; 13 - загальна жовчна протока; 14 - нижня порожниста вена; 15 - комірна вена; 16 – власна печінкова артерія; 17 – печінка; 18 - жовчний міхур

що поширюються разом з гілками черевного стовбура. В результаті поблизу органів утворюються органні нервові сплетення (печінкове, селезінкове, ниркове), які забезпечують іннервацію відповідних органів. У місці відходження верхньої брижової артерії розташовується верхнє брижове сплетення, що бере участь в іннервації шлунка.

Групи лімфатичних вузлів

Лімфатична система верхнього поверху черевної порожнини представлена ​​лімфатичними колекторами, що утворюють грудну лімфатичну протоку, лімфатичними судинами та вузлами. Можна виділити регіонарні групи лімфатичних вузлів, що збирають лімфу від окремих органів (праві та ліві шлункові, печінкові, селезінкові), та колекторні, що приймають лімфу від кількох органів. До них відносяться черевні та аортальні лімфатичні вузли. З них лімфа відтікає в грудну лімфатичну протоку, яка утворюється шляхом злиття двох поперекових лімфатичних стовбурів.

15.5. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ШЛУНКУ

Анатомічна характеристика

Шлунок є порожнистим м'язовим органом, у якому виділяють кардіальну частину, дно, тіло, пілоричну частину. Стінка шлунка складається з 4 шарів: слизової оболонки, підслизової основи, м'язового шару та очеревини. Шари пов'язані між собою попарно, що дозволяє об'єднувати їх у футляри: слизово-підслизовий і серозно-м'язовий (рис. 15.10).

Топографія шлунка

Голотопія.Шлунок розташовується у лівому підребер'ї, частково в епігастрії.

Скелетотопіяшлунка вкрай непостійна і відрізняється в наповненому та випорожненому стані. Вхід у шлунок проектується на точку з'єднання з грудиною VI або VII реберних хрящів. Брамник проектується на 2 см вправо від середньої лінії на рівні VIII ребра.

Синтопія.Передня стінка шлунка прилягає до передньобічної черевної стінки. Велика кривизна стикається з поперечною

ободової кишкою, мала - з лівою часткою печінки. Задня стінка тісно стикається з підшлунковою залозою і дещо вільніше – з лівою ниркою та наднирковим залозою.

Зв'язковий апарат. Розрізняють глибокі та поверхневі зв'язки. Поверхневі зв'язки прикріплюються по ходу великої та малої кривизни та розташовуються у фронтальній площині. До них відносяться по великій кривизні шлунково-стравохідна зв'язка, шлунково-діафрагмальна зв'язка, шлунково-селезінкова зв'язка, шлунково-ободова зв'язка. За малою кривизною розташовуються печінково-дванадцятипала і печінково-шлункова зв'язки, які разом із шлунково-діафрагмальною зв'язкою називають малим сальником. Глибокі зв'язки кріпляться до задньої стінки шлунка. Це шлунково-підшлункова зв'язка і привратниково-підшлункова зв'язка.

Мал. 15.10.Відділи шлунка та дванадцятипалої кишки. Шлунок: 1 – кардіальна частина; 2 – дно; 3 – тіло; 4 – антральна частина; 5 - воротар;

6 – шлунково-дванадцятипалий перехід. Дванадцятипала кишка;

7 – верхня горизонтальна частина;

8 - низхідна частина; 9 – нижня горизонтальна частина; 10 - висхідна частина

Кровопостачання та венозний відтік

Кровопостачання.Існує 5 джерел кровопостачання шлунка. По великій кривизні розташовуються права та ліва шлунково-сальникові артерії, по малій кривизні - права та ліва шлункові артерії. Крім цього, частина кардії та задньої стінки тіла одержують харчування від коротких шлункових артерій (рис. 15.11).

Венозне руслоШлунка ділиться на внутрішньоорганну та позаорганну частини. Внутрішньоорганна венозна мережа розташовується шарами відповідно до шарів стінки шлунка. Позаорганна частина переважно відповідає артеріальному руслу. Венозна кров від шлунка

відтікає у ворітну вену, проте слід пам'ятати, що в районі кардії є анастомози з венами стравоходу. Таким чином, в ділянці кардії шлунка формується портокавальний венозний анастомоз.

Іннервація

Іннерваціяшлунка здійснюється гілками блукаючих нервів (парасимпатична) та черевного сплетення.

Мал. 15.11.Артерії печінки та шлунка (з: Велика медична енциклопедія. – Т. 10. – 1959):

1 - протоки міхура; 2 - загальна печінкова протока; 3 – власна печінкова артерія; 4 – гастродуоденальна артерія; 5 – загальна печінкова артерія; 6 – нижня діафрагмальна артерія; 7 - черевний ствол; 8 - задній блукаючий нерв; 9 – ліва шлункова артерія; 10 - передній блукаючий нерв; 11 – аорта; 12, 24 - селезінкова артерія; 13 - селезінка; 14 - підшлункова залоза; 15, 16 - ліві шлунково-сальникові артерія та вена; 17 - лімфатичні вузли шлунково-сальникової зв'язки; 18, 19 - праві шлунково-сальникові вена та артерія; 20 - великий сальник; 21 - права шлункова вена; 22 – печінка; 23 - селезінкова вена; 25 - загальна жовчна протока; 26 – права шлункова артерія; 27 - ворітна вена

Лімфовідтікання. Аналогічно венозному руслу, лімфатична система також ділиться на внутрішньоорганну (по шарах стінки) та позаорганну частини, що відповідають ходу вен шлунка. Регіонарними лімфатичними вузлами для шлунка є вузли малого і великого сальника, а також вузли, розташовані біля воріт селезінки і вздовж черевного ствола (рис. 15.12).

Мал. 15.12.Групи лімфатичних вузлів верхнього поверху черевної порожнини: 1 – печінкові вузли; 2 - черевні вузли; 3 – діафрагмальні вузли; 4 – ліві шлункові вузли; 5 - селезінкові вузли; 6 - ліві шлунково-сальникові вузли; 7 - праві шлунково-сальникові вузли; 8 – праві шлункові вузли; 9 - воротарні вузли; 10 - панкреатодуоденальні вузли

15.6. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ДРУКУ І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Анатомічна характеристика

Печінкає великим паренхіматозним органом клиноподібної або трикутно-сплощеної форми. Вона має дві поверхні: верхню, або діафрагмальну, і нижню, або вісцеральну. У печінці виділяють праву, ліву, квадратну та хвостату частки.

Топографія печінки

Толотопія.Печінка розташовується в правому підребер'ї, частково в епігастрії та частково в лівому підребер'ї.

Скелетотопія.Верхня межа проекції печінки на черевну стінку відповідає висоті стояння купола діафрагми справа, нижня ж вкрай індивідуальна і може відповідати краю реберної дуги або бути вищою або нижчою.

Синтопія.Діафрагмальна поверхня печінки тісно прилягає до діафрагми, через яку стикається з правим легеням і частково з серцем. Місце з'єднання діафрагмальної поверхні печінки з вісцеральної ззаду називається заднім краєм. Він позбавлений очеревинного покриву, що дозволяє говорити про безочеревинну поверхню печінки, або pars nuda. У цій ділянці до печінки тісно прилягають аорта і особливо нижня порожниста вена, яка іноді опиняється в паренхіму органу. Вісцеральна поверхня печінки має ряд борозен і западин, або втискань, розташування яких вкрай індивідуальне і закладається ще в ембріогенезі, борозни формуються судинними і протоковими утвореннями, що проходять, а вдавлення - нижчележачими органами, які піддавлюють печінку догори. Розрізняють праву та ліву поздовжні борозни та поперечну борозну. Права поздовжня борозна містить жовчний міхур і нижню порожню вену, ліва поздовжня - круглу і венозну зв'язки печінки, поперечна борозна називається воротами печінки і є місцем проникнення в орган гілок ворітної вени, власної печінкової артерії і виходу печінкових проток (прав. На лівій частині можна виявити втиск від шлунка і стравоходу, на правій - від дванадцятипалої кишки, шлунка, ободової кишки та правої нирки з наднирковою залозою.

Зв'язковий апарат представлений місцями переходу очеревини з печінки на інші органи та анатомічні утворення. На діафрагмальній поверхні виділяють печінково-діафрагмальну зв'язку,

що складається з поздовжньої (серпоподібна зв'язка) та поперечної (віночна зв'язка з правої та лівої трикутними зв'язками) частин. Ця зв'язка є одним з основних елементів фіксації печінки. На вісцеральній поверхні розташовуються печінково-дванадцятипала і печінково-шлункова зв'язки, які є дуплікатурою очеревини з розташованими всередині судинами, нервовими сплетеннями і клітковиною. Дві ці зв'язки, поряд із шлунково-діафрагмальною зв'язкою, складають малий сальник.

Кров потрапляє в печінку по двох судинах - воротній вені та власної печінкової артерії. Воротна вена формується шляхом злиття верхньої та нижньої брижових вен із селезінковою веною. В результаті ворітна вена несе кров від непарних органів черевної порожнини – тонкої та товстої кишки, шлунка, селезінки. Власна печінкова артерія є однією з кінцевих гілок загальної печінкової артерії (перша гілка черевного ствола). Воротна вена і власна печінкова артерія розташовуються в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки, при цьому вена займає проміжне положення між стовбуром артерії та загальною жовчною протокою.

Неподалік воріт печінки зазначені судини діляться кожен на дві свої кінцеві гілки - праву і ліву, які проникають у печінку і діляться на дрібніші гілки. Паралельно судин у паренхімі печінки розташовуються і жовчні протоки. Близькість і паралельність зазначених судин і проток дозволила виділити їх у функціональну групу, так звану глісонову тріаду, гілки якої забезпечують функціонування строго певного, відокремленого від інших ділянки паренхіми печінки, що називається сегментом. Сегмент печінки - ділянка паренхіми печінки, в якій розгалужується сегментарна гілка ворітної вени, а також відповідна їй гілка власної печінкової артерії та сегментарна жовчна протока. В даний час прийнято поділ печінки за Couinaud, згідно з яким виділяють 8 сегментів (рис. 15.13).

Венозний відтіквід печінки здійснюється за системою печінкових вен, перебіг яких не відповідає розташуванню елементів глісонової тріади. Особливостями печінкових вен є відсутність клапанів і міцний зв'язок із сполучнотканинною стромою органу, внаслідок чого ці вени не спадаються при пошкодженні. У кількості 2-5 ці вени відкриваються гирлами в нижню порожнисту вену, що проходить позаду печінки.

Мал. 15.13.Зв'язки та сегменти печінки: 1 – права трикутна зв'язка; 2 - права вінцева зв'язка; 3 - ліва вінцева зв'язка; 4 - трикутна зв'язка; 5 - серпоподібна зв'язка; 6 - кругла зв'язка печінки; 7 – ворота печінки; 8 - печінково-дванадцятипала зв'язка; 9 - венозна зв'язка. I-VIII – сегменти печінки

Топографія жовчного міхура

Жовчний міхурявляє собою порожнистий м'язовий орган, в якому виділяють дно, тіло і шийку, за допомогою якої міхур пов'язаний через протоки міхура з іншими компонентами жовчних шляхів.

Толотопія.Жовчний міхур розташовується у правій підреберній ділянці.

Скелетотопія.Проекція дна жовчного міхура відповідає точці перетину реберної дуги та зовнішнього краю прямого м'яза живота.

Синтопія.Верхня стінка жовчного міхура тісно прилягає до вісцеральної поверхні печінки, у якій формується відповідних розмірів ямка. Іноді жовчний міхур виявляється ніби вмурований у паренхіму. Набагато частіше нижня стінка жовчного міхура стикається з поперечною кишкою ободової (іноді з дванадцятипалою кишкою і шлунком).

Кровопостачанняжовчного міхура здійснюється за рахунок міхурової артерії, яка, як правило, є гілкою правої печінкової артерії. Враховуючи, що її перебіг дуже варіабельний, у практиці виявлення міхурової артерії користуються трикутником Калло. Стінками цього трикутника є

Мал. 15.14.Позапечінкові жовчні шляхи: 1 - права печінкова протока; 2 - ліва печінкова протока; 3 - загальна печінкова протока; 4 - протоки міхура; 5 - загальна жовчна протока; 6 - наддуоденальна частина загальної жовчної протоки; 7 - позадудуденальна частина загальної жовчної протоки; 8 - панк-реатична частина загальної жовчної протоки; 9 - інтрамуральна частина загальної жовчної протоки

міхурова протока, загальна жовчна протока та міхурова артерія. Кров від міхура по міхуровій вені відтікає до правої гілки ворітної вени.

Топографія жовчних проток

Жовчні протокиє порожнистими трубчастими органами, що забезпечують пасаж жовчі з печінки в дванадцятипалу кишку. Безпосередньо у воротах печінки розташовуються правий і лівий печінкові протоки, які, зливаючись, утворюють загальну печінкову протоку. Зливаючись з протокою міхура, останній формує загальну жовчну протоку, яка, розташовуючись в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки, відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки великим сосочком. Топографічно виділяють такі частини загальної жовчної протоки (рис. 15.14): наддуоденальну (протока розташована в печінково-дванадцятипалій зв'язці, займаючи крайнє праве положення по відношенню до ворітної вени та печінкової артерії), позадудуденальну (протока розташована за верхньою горизонтальною частиною дванадцяти) (протока розташована позаду головки підшлункової залози, іноді виявляється ніби вмурована в паренхіму залози) і інтрамуральну (протока проходить крізь стінку дванадцятипалої кишки і відкривається в сосочку). В останній частині загальна жовчна протока, як правило, з'єднується із загальною панкреатичною протокою.

15.7. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ПІДшлункової залози

Анатомічна характеристика

Підшлункова залоза є паренхіматозним органом витягнутої форми, в якому виділяють голівку, тіло і хвіст.

(Рис. 15.15).

Толотопія.Підшлункова залоза проектується на епігастральну та частково ліву підреберну область.

Скелетотопія.Тіло залози зазвичай розташовується на рівні II поперекового хребця. Головка лежить нижче, а хвіст – вище на 1 хребець.

Синтопія.Головка залози зверху, знизу і праворуч тісно прилягає до вигину дванадцятипалої кишки. Ззаду головки розташовуються аорта і нижня порожня вена, а зверху по задньої поверхні -

Початкова частина ворітної вени. Попереду від залози відокремлений від неї сальниковою сумкою лежить шлунок. Задня стінка шлунка прилягає до залози досить щільно, і при виникненні на ньому виразок або пухлини патологічний процес нерідко переходить на підшлункову залозу (у цих випадках говорять про пенетрацію виразки або проростання пухлини в залозу). Хвіст підшлункової залози дуже близько підходить до воріт селезінки і може бути пошкоджений при видаленні селезінки.

Мал. 15.15.Топографія підшлункової залози (з: Синельников Р.Д., 1979): 1 - селезінка; 2 - шлунково-селезінкова зв'язка; 3 – хвіст підшлункової залози; 4 – худа кишка; 5 - висхідний відділ дванадцятипалої кишки; 6 – головка підшлункової залози; 7 - ліва загальна ободова артерія; 8 - ліва загальна ободова вена; 9 - горизонтальна частина дванадцятипалої кишки; 10 - нижній вигин дванадцятипалої кишки; 11 - корінь брижі; 12 - низхідна частина дванадцятипалої кишки; 13 – верхня панкреатодуоденальна артерія; 14 - верхня частина дванадцятипалої кишки; 15 - комірна вена; 16 – власна печінкова артерія; 17 - нижня порожниста вена; 18 – аорта; 19 - черевний ствол; 20 - селезінкова артерія

Кровопостачання та венозний відтік. У кровопостачанні залози беруть участь три джерела: черевний стовбур (за допомогою шлунково-дванадцятипалої артерії) та верхня брижова артерія в основному забезпечують кровопостачання головки та частини тіла залози; тіло і хвіст залози одержують кров із коротких панкреатичних гілок селезінкової артерії. Венозна кров відводиться в селезінкову та верхню брижову вени (рис. 15.16).

Мал. 15.16.Артерії підшлункової залози, дванадцятипалої кишки та селезінки (з: Синельников Р.Д., 1979):

I - нижня порожня вена вена; 2 – загальна печінкова артерія; 3 – селезінкова артерія; 4 – ліва шлункова артерія; 5 – ліва шлунково-сальникова артерія; 6 – короткі шлункові артерії; 7 – аорта; 8 – селезінкова артерія; 9 - селезінкова вена; 10 – верхня панкреатодуоденальна артерія;

II – гастродуоденальна артерія; 12 - комірна вена; 13 – права шлункова артерія; 14 – власна печінкова артерія; 15 - права шлунково-сальникова артерія

15.8. ОГЛЯДНА ТОПОГРАФІЯ НИЖНЬОГО ПОВЕРХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Внутрішні органи

Нижній поверх черевної порожнини розташовується від кореня брижі поперечної ободової кишки до прикордонної лінії, тобто. входу до порожнини малого таза. У цьому поверсі лежить тонка і товста кишка, при цьому очеревина покриває їх по-різному, внаслідок чого в місцях переходу вісцеральної очеревини в парієтальну і при переході очеревини з органу на орган утворюється низка поглиблень - каналів, синусів, кишень. Практичне значення цих поглиблень полягає у можливості поширення (канали) або, навпаки, розмежування (синуси, кишені) гнійного патологічного процесу, а також можливості формування внутрішніх гриж (кишені) (рис. 15.17).

Корінь брижі тонкої кишки є дуплікатурою очеревини з розташованими всередині клітковиною, судинами та нервами. Розташовується він косо: зверху вниз, зліва направо, починаючись на рівні лівої половини II поперекового хребця і закінчуючись у правій здухвинній ямці. На своєму шляху він перетинає дванадцятипалу кишку (кінцевий відділ), черевну аорту, нижню порожню вену, правий сечовод. У його товщі проходить верхня брижова артерія з її гілками та верхня брижова вена.

Черевні синуси та кишені

Правий брижовий синус обмежений зверху брижею поперечної ободової кишки, зліва і внизу - коренем брижі тонкої кишки, праворуч - внутрішньою стінкою висхідної ободової кишки.

Лівий брижовий синус обмежений зверху коренем брижі тонкої кишки, знизу - термінальною лінією, зліва - внутрішньою стінкою низхідної ободової кишки.

Мал. 15.17.Канали та синуси нижнього поверху черевної порожнини: 1 – правий бічний канал; 2 – лівий бічний канал; 3 - правий брижовий синус; 4 - лівий брижовий синус

Правий бічний канал розташовується між висхідною ободової кишкою і передньобоковою стінкою живота. Цим каналом можливе повідомлення між печінковою сумкою і правою клубової ямкою, тобто. між верхнім та нижнім поверхом черевної порожнини.

Лівий бічний канал лежить між передньобоковою стінкою живота і низхідною ободової кишкою. У верхній частині каналу розташовується діафрагмально-ободова зв'язка, що закриває у 25% людей канал зверху. Цим каналом можливе повідомлення (при невираженості зв'язки) між лівою клубової ямкою і передшлунковою сумкою.

Кишені очеревини. В області дванадцятипалого-щоще кишкового вигину розташовується кишеня Трейтца, або recessus duodenojejunalis. Його клінічне значення полягає у можливості виникнення тут справжніх внутрішніх гриж.

В області ілеоцекального переходу можна виявити три кишені: верхня і нижня ілеоцекальні, розташовані відповідно вище і нижче переходу, і ретроцекальна, що лежить позаду сліпої кишки. Ці кишені вимагають особливої ​​уваги хірурга при виконанні апендектомії.

Між петлями сигмовидної кишки розташовується міжсигмоподібна кишеня (recessus intersigmoideus). У цій кишені також можливе виникнення внутрішніх гриж.

Кровоносні судини (Рис. 15.18). На рівні тіла I поперекового хребця від черевної аорти відходить верхня артерія брижова. Вона входить у корінь брижі тонкої кишки і розгалужується на свої

Мал. 15.18.Гілки верхньої та нижньої брижових артерій: 1 - верхня брижова артерія; 2 – середня ободова артерія; 3 – права ободова артерія; 4 - здухвинно-сліпокишкова артерія; 5 – артерія червоподібного відростка; 6 – тощекишкові артерії; 7 - клубові кишкові артерії; 8 - нижня брижова артерія; 9 - ліва ободова артерія; 10 - сигмоподібні артерії; 11 - верхня прямокишкова артерія

Мал. 15.19.Воротна вена та її притоки (з: Синельников Р.Д., 1979).

I – стравохідні вени; 2 - ліва гілка ворітної вени; 3 – ліва шлункова вена; 4 – права шлункова вена; 5 – короткі шлункові вени; 6 - селезінкова вена; 7 - ліва шлунково-сальникова вена; 8 – вени сальника; 9 - ліва ниркова вена; 10 - місце анастомозу середньої та лівої ободових вен;

II - ліва ободова вена; 12 - нижня брижова вена; 13 - тощекишкові вени; 14, 23 - загальні клубові вени; 15 - сигмоподібна вена; 16 - верхня прямокишкова вена; 17 - внутрішня клубова вена; 18 - зовнішня клубова вена; 19 - середня прямокишкова вена; 20 - нижня прямокишкова вена; 21 - прямокишкове венозне сплетення; 22 - вена червоподібного відростка; 24 - здухвинно-ободова вена; 25 - права ободова вена; 26 - середня ободова вена; 27 - верхня брижова вена; 28 - панкреатодуоденальна вена; 29 - права шлунково-сальникова вена; 30 - околопупочные вени; 31 - комірна вена; 32 - права гілка ворітної вени; 33 - венозні капіляри печінки; 34 - печінкові вени

кінцеві гілки. На рівні нижнього краю тіла III поперекового хребця від аорти відходить нижня брижова артерія. Вона розташовується заочеревинно і віддає гілки до низхідної ободової, сигмовидної та прямої кишки.

Венозна кров від органів нижнього поверху відтікає у верхню та нижню брижові вени, які, зливаючись із селезінковою веною, утворюють ворітну вену (рис. 15.19).

Нервові сплетення

Нервові сплетення нижнього поверху представлені частинами аортального сплетення: на рівні відходження верхньої брижової артерії розташовується верхнє брижове сплетення, на рівні відходження нижньої брижової - нижнє брижове сплетення, між якими лежить міжбрижкове сплетення. Над входом у малий таз нижнє брижове сплетення перетворюється на верхнє подчеревное сплетення. Зазначені сплетення забезпечують іннервацію тонкої та товстої кишки.

Групи лімфатичних вузлів

Лімфатична система тонкої кишки аналогічна артеріальній і представлена ​​кількома рядами лімфатичних вузлів. Перший ряд розташований по ходу крайової артерії, другий - поряд із проміжними аркадами. Третя група лімфатичних вузлів лежить по ходу верхньої брижової артерії і є загальною для тонкої та частини товстої кишки. Лімфатична система товстої кишки також складається з кількох рядів, перший лежить уздовж брижового краю кишки. У цьому ряду виділяють групи лімфатичних вузлів сліпої, висхідної, поперечної ободової, низхідної ободової та сигмовидної кишки. На рівні аркад лежить другий ряд лімфатичних вузлів. Нарешті, по ходу стовбура нижньої брижової артерії лежить третій ряд лімфатичних вузлів. На рівні II поперекового хребця відбувається формування грудної лімфатичної протоки.

15.9. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ТОНКОЮ

І ТОЛСТІЙ КИШКИ

Товста і тонка кишка є порожнистими м'язовими трубчастими органами, стінка яких складається з 4 шарів: слизової оболонки, підслизової основи, м'язової та серозної оболонок. Шари

комбінуються у футляри аналогічно до будови стінки шлунка. Тонка кишка ділиться на три відділи: дванадцятипалу, худу та здухвинну кишку. Товста кишка ділиться на 4 частини: сліпу, ободову, сигмовидну та пряму кишку.

У ході операцій на органах черевної порожнини часто потрібно відрізнити тонку кишку від товстої. Виділяють основні та додаткові ознаки, які дозволяють відрізнити одну кишку від іншої.

Основні ознаки: у стінці товстої кишки поздовжній шар м'язових волокон розташовується нерівномірно, він комбінується в три поздовжні стрічки; між стрічками стінка кишки випинається назовні; між випинання стінки є перетяжки, які обумовлюють нерівність стінки товстої кишки. Додаткові ознаки: товста кишка в нормі має більший діаметр ніж тонка; стінка товстої кишки має сірувато-зелений колір, стінка тонкої кишки – рожевий; артерії та вени товстої кишки рідко формують розвинену мережу аркад, на відміну від артерій тонкої кишки.

15.9.1 Дванадцятипала кишка

Дванадцятипала кишка являє собою порожнистий м'язовий орган, що має 4 відділи: верхній горизонтальний, низхідний, нижній горизонтальний і висхідний.

Толотопія.Дванадцятипала кишка розташовується в основному в епігастральній та частково в пупковій областях.

Скелетотопія.Форма і довжина кишки можуть бути різними, верхній її край розташовується на рівні верхнього краю I поперекового хребця, нижній - на рівні середини IV поперекового хребця.

Синтопія.Через середину низхідної частини дванадцятипалої кишки горизонтально проходить корінь брижі поперечної ободової кишки. Внутрішньоліва поверхня дванадцятипалої кишки тісно пов'язана з підшлунковою залозою, там же розташовується фатерів сосок - місце впадання в кишку загальної жовчної та панкреатичної проток. Зовнішньоправа стінка кишки прилягає до правої нирки. Верхня стінка ампули кишки формує відповідне тиск на вісцеральній поверхні печінки.

Зв'язковий апарат. Більша частина кишки фіксована до задньої стінки живота, проте початкові та кінцеві відділи лежать вільно і утримуються зв'язками. Ампулу підтримують печінково-дванадцятипале і дванадцятипалево-ниркове зв'язування. Кінцевий

відділ, або flexura duodenojejunal,фіксований за допомогою зв'язки Трейця, яка, на відміну від інших зв'язок, має у своїй товщі м'яз - m. suspensorius duodeni.

Кровопостачаннядванадцятипалої кишки забезпечується двома артеріальними дугами – передньою та задньою. При цьому верхня частина цих дуг утворена гілками шлунково-дванадцятипалої артерії, а нижня - гілками верхньої брижової. Венозні судини розташовуються аналогічно до артерій.

Іннерваціядванадцятипалої кишки здійснюється в основному за рахунок блукаючих нервів і черевного сплетення.

Лімфовідтікання.Основні лімфатичні судини розташовуються разом із кровоносними. Регіонарними лімфатичними вузлами є вузли, що лежать у воротах печінки та в корені брижі тонкої кишки.

15.9.2. Худа і клубова кишка

Толотопія.Худа і клубова кишки можуть бути виявлені в мезогастральній та гіпогастральній областях.

Скелетотопія.Тонка кишка непостійна за своїм положенням, фіксовані тільки її початок і кінець, проекція яких відповідає проекції початку та кінця кореня брижі тонкої кишки.

Синтопія.У нижньому поверсі черевної порожнини худа і здухвинна кишка розташовуються в центральній частині. Позаду них лежать органи заочеревинного простору, спереду – великий сальник. Праворуч знаходяться висхідна ободова кишка, сліпа кишка і червоподібний відросток, зверху – поперечна ободова кишка, ліворуч – низхідна ободова кишка, яка ліворуч знизу переходить у сигмоподібну.

Кровопостачанняхудої та клубової кишки здійснюється за рахунок верхньої брижової артерії, яка дає тощекишкові та клубово-кишкові артерії (загальним числом 11-16). Кожна з цих артерій ділиться за типом біфуркації, причому гілки, що виходять, зливаються один з одним, формуючи систему колатералей, званих аркадами. Останній ряд аркад розташовується поруч зі стінкою тонкої кишки і називається паралельним або крайовим судиною. Від нього до стінки кишки йдуть прямі артерії, кожна з яких кровопостачає певну ділянку тонкої кишки. Венозні судини розташовуються аналогічно артеріальним. Венозна кров відтікає у верхню брижову вену.

Іннерваціятонкої кишки здійснюється верхнім брижовим сплетенням.

Лімфовідтіканнявід худої та клубової кишки йде в брижові лімфатичні вузли, далі в лімфатичні вузли, що лежать уздовж аорти і нижньої порожнистої вени. Частина лімфатичних судин відкривається безпосередньо в грудну лімфатичну протоку.

15.9.3. Сліпа кишка

Сліпа кишка розташовується в правій здухвинній ямці. У нижній частині кишки лежить червоподібний відросток, або апендикс.

Толотопія.Сліпа кишка і червоподібний відросток, як правило, проектуються на праву здухвинно-пахвинну область, проте апендикс може мати різне положення і напрямок - від надлобкової до правої бічної або навіть підреберної області. Під час операції для пошуку червоподібного відростка використовуються м'язові стрічки сліпої кишки - гирло апендикса розташовується на місці з'єднання всіх трьох стрічок один з одним.

Скелетотопіясліпої кишки, як і ободової, індивідуальна. Як правило, сліпа кишка розташовується в правій здухвинній ямці.

Синтопія.З внутрішньої сторони до сліпої кишки прилягає кінцевий відділ клубової кишки. У місці переходу клубової кишки в сліпу розташовується так звана ілеоцекальна заслінка, або клапан. У верхній частині сліпа кишка переходить у висхідну ободову.

Кровопостачаннясліпої кишки, як і червоподібного відростка, здійснюється за рахунок останньої гілки верхньої брижової артерії - здухвинно-ободочнокишкової артерії, яка, у свою чергу, підходячи до ілеоцекального переходу, ділиться на висхідну гілку, передню і задню сльози. Венозні судини розташовуються аналогічно артеріальним (рис. 15.20).

Іннерваціясліпої кишки та червоподібного відростка здійснюється за рахунок брижового сплетення.

Лімфовідтікання.Регіонарними лімфатичними вузлами для сліпої кишки та апендикса є вузли, розташовані вздовж верхніх судин брижових.

Мал. 15.20.Частини та кровоносні судини ілеоцекального кута: 1 – клубова кишка; 2 - червоподібний відросток; 3 – сліпа кишка; 4 - висхідна ободова кишка; 5 - верхня здухвинно-сліпокишкова кишеня очеревини; 6 - нижня здухвинно-сліпокишкова кишеня очеревини; 7 - брижа червоподібного відростка; 8 – передня стрічка ободової кишки; 9 - верхня стулка ілеоцекального клапана; 10 - нижня стулка; 11 - верхні брижові артерія та вена; 12 - артерія та вена червоподібного відростка

15.9.4. Ободова кишка

Виділяють висхідну, поперечну, низхідну та сигмовидну ободову кишку. Поперечна кишка покрита очеревиною з усіх боків, має брижу і знаходиться на межі верхнього та нижнього поверхів. Висхідна і низхідна ободова кишка покрита очеревиною мезоперитонеально і жорстко фіксована в черевній порожнині. Сигмовидна кишка розташовується в лівій здухвинній ямці, покрита очеревиною з усіх боків і має брижу. Позаду брижі розташовується міжсигмоподібна кишеня.

Кровопостачанняободової кишки здійснюється верхньою та нижньою брижовими артеріями.

Іннерваціяободової кишки забезпечується гілками брижового сплетення.

Лімфовідтіканняздійснюється у вузли, розташовані по ходу брижових судин, аорти та нижньої порожнистої вени.

15.10. ОГЛЯДНА ТОПОГРАФІЯ ЗАГОРУШИННОГО

ПРОСТІР

Заочеревинний простір - кліткове простір з розташованими в ньому органами, судинами і нервами, що становить задній відділ порожнини живота, обмежене спереду парієтальної очеревиною, ззаду - внутрішньочеревною фасцією, що покриває хребетний стовп і м'язи поперекових областей, що простягається зверху вниз. З боків заочеревинний простір переходить у передочеревинну клітковину. У заочеревинному просторі виділяють серединний відділ і два латеральні. У латеральній частині заочеревинного простору знаходяться надниркові залози, нирки, сечоводи. У серединній частині проходять черевна аорта, нижня порожниста вена та розташовуються нервові сплетення.

Фасції та клітинні простори

Заочеревинна фасція ділить заочеревинний простір на клітинні шари, першим є власне заочеревинна клітковина, яка обмежена внутрішньочеревною фасцією ззаду і заочеревинною фасцією спереду (рис. 15.21, 15,22). Цей шар є продовженням передочеревинної клітковини, вгору він переходить у клітковину піддіа-фрагмального простору, донизу - в клітковину малого таза.

У зовнішнього краю нирки заочеревинна фасція ділиться на два листки, які називаються переважною та позадинирковою фасціями. Ці листки між собою обмежують наступний шар клітковини - околониркову клітковину. Жирова клітковина цього шару з усіх боків оточує нирки, простягається вгору, охоплюючи наднирковий залозу, а донизу переходить в околомочеточниковую клітковину і далі з'єднується з клітковиною малого таза.

У медіальному напрямі позадиниркова фасція зростається з внутрішньочеревною фасцією, а також з окістям XI-XII ребер, таким чином, власне заочеревинний шар клітковини шарує і зникає. Переважна фасція проходить позаду

дванадцятипалої кишки та підшлункової залози і з'єднується з такою ж фасцією протилежного боку. Між зазначеними органами та переважною фасцією залишаються щілинні простори, що містять пухку неоформлену сполучну тканину.

Позаду висхідного і низхідного відділів ободової кишки є позадіододкова фасція (фасція Тольдта), яка обмежує спереду третій шар клітковини - околоободочную клітковину. Позаду навколоободової клітковини обмежує переважна фасція.

Вказані простори є місцем виникнення і шляхами поширення гнійних процесів. Через знаходження в просторах клітинок нервових сплетень важливу клінічну роль відіграє проведення місцевих блокад для знеболювання.

Мал. 15.21.Схема заочеревинного простору на горизонтальному зрізі: 1 – шкіра; 2 - підшкірна жирова клітковина; 3 – поверхнева фасція; 4 – власна фасція; 5 - сухожилля найширшого м'яза спини; 6 - найширший м'яз спини; 7 - м'яз, що випрямляє хребет; 8 - зовнішня коса, внутрішня коса і поперечна м'язи живота; 9 - квадратний м'яз; 10 - великий поперековий м'яз; 11 - внутрішньочеревна фасція; 12 - заочеревинна фасція; 13 - передочеревинна клітковина; 14 - ліва нирка; 15 - навколониркова клітковина; 16 - околоободочнокишкова клітковина; 17 - висхідна і низхідна ободова кишка; 18 – аорта; 19 - нижня порожниста вена; 20 - парієтальна очеревина

Мал. 15.22.Схема заочеревинного простору на сагіттальному зрізі: - Внутрішньочеревна фасція; 2 - власний заочеревинний клітинний шар; 3 - позадиниркова фасція; 4 - навколонирковий клітинний шар; 5 - переважна фасція; 6 – нирка; 7 – сечовод; 8 - навколосечовідний клітинний шар; 9 - околоободочный клітинний шар; 10 - висхідна ободова кишка; 11 - вісцеральна очеревина

15.11. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ НИРОК

Анатомічна характеристика

Зовнішня будова. Нирки розташовані в латеральній частині заочеревинного простору з боків від хребетного стовпа. Вони виділяють передню і задню поверхні, зовнішній опуклий і внутрішній увігнутий краю. На внутрішньому краї є ворота нирки, до яких входить ниркова ніжка. До складу ниркової ніжки входять ниркова артерія, ниркова вена, балія, ниркове нервове сплетення та лімфатичні судини, що перериваються у ниркових лімфовузлах. Топографія елементів ниркової ніжки наступна: переднє положення займає ниркова вена, ззаду від неї знаходиться ниркова артерія, і за артерією йде ниркова балія. Паренхіма нирки поділяється на сегменти.

Сегментарна будова. Анатомічною основою поділу нирки на сегменти є розгалуження ниркової артерії. Найбільш часто зустрічається варіант - розподіл на 5 сегментів: 1-й - верхній, 2-й - передньоверхній, 3-й - передньонижній, 4-й - нижній та 5-й - задній. Між першими 4 сегментами та 5 сегментом проходить лінія природної подільності нирки. Нирки оточені трьома оболонками. Перша фіброзна капсула нирки прилягає до паренхіми, з якою вона пов'язана пухко, що дозволяє відокремити її тупим шляхом. Друга капсула

Жирова – сформована навколонирковою жировою клітковиною. Третя капсула – фасціальна

Утворюється листками перед- та позадиниркової фасції. Крім цих трьох капсул до фіксуючого апарату нирок відносять ниркову ніжку, м'язове ложе та внутрішньочеревний тиск.

Топографія нирок

Скелетотопія(Рис. 15.23). Скелетотопічно нирки проектуються лише на рівні з XI грудного до I поперекового хребця зліва і лише на рівні XII грудного - II поперекового хребців справа. XII ребро перетинає ліву

Мал. 15.23.Скелетотопія нирок (вид спереду)

нирку посередині, а праву нирку - на рівні верхньої та середньої третини. На передню черевну стінку нирки проектуються у власне надчеревну область, підребер'я та бічні області. Ворота нирки проектуються спереду місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з лінією, що з'єднує кінці XI ребер. Ззаду ворота проектуються в кутку між розгиначем спини та XII ребром.

Синтопія.Синтопія нирок складна, причому нирки стикаються з оточуючими органами у вигляді своїх оболонок і прилеглої клітковини. Так, права нирка зверху межує з печінкою і правим наднирковим залозою, зліва - з низхідним відділом дванадцятипалої кишки і нижньою порожнистою веною, спереду - з висхідним відділом ободової і петлями тонкої кишки. Ліва нирка стикається зверху з наднирковою залозою, спереду - з хвостом підшлункової залози, низхідним відділом ободової кишки, праворуч - з черевною аортою. Ззаду обидві нирки лежать у ложі, утвореному м'язами поперекової області.

Голотопія.Поздовжні осі нирок утворюють кут, відкритий донизу, крім того, горизонтальній площині нирки утворюють кут, відкритий допереду. Таким чином, ворота нирок спрямовані вниз і вперед.

Кровопостачання та венозний відтік

Кровопостачаються нирки нирковими артеріями, які є гілками черевної аорти. Права ниркова артерія коротша за ліву, вона проходить позаду нижньої порожнистої вени і низхідної частини дванадцятипалої кишки. Ліва ниркова артерія проходить позаду хвоста підшлункової залози. До входження в нирку від артерій відходять нижні надниркові артерії. У воротах нирок артерії діляться на передню і задню гілки, передня, своєю чергою, ділиться на 4 сегментарних гілки. У 20% випадків нирки отримують додаткове кровопостачання з додаткових гілок, які відходять або від черевної аорти, або її гілок. Додаткові артерії найчастіше проникають у паренхіму у сфері полюсів. Венозний відтік відбувається за нирковими венами в нижню порожнисту вену. На своєму шляху до лівої ниркової вени впадає яєчкова (яєчникова) вена.

Іннервуються нирки нирковим нервовим сплетенням, яке локалізується протягом ниркової артерії.

Лімфатичні судини нирок впадають у лімфовузли ниркових воріт, а далі у вузли по ходу аорти та нижньої порожнистої вени.

15.12. МОЧЕЧНИКИ

Сечоводи починаються від балії і закінчуються впаданням у сечовий міхур. Вони є порожнистим м'язовим органом з типовою будовою стінки. Довжина сечоводу становить 28-32 см, діаметр 0,4-1 см. Виділяють два відділи сечоводу: черевний та тазовий, кордоном між ними служить прикордонна лінія. По ходу сечоводу є три звуження. Перше звуження знаходиться в місці переходу балії в сечоводу, друге - на рівні прикордонної лінії і третє - у місці впадання сечоводу в сечовий міхур.

Проекція сечоводів на передню черевну стінку відповідає зовнішньому краю прямого м'яза живота. Синтопічні відношення сечоводів, так само як і нирок, опосередковані жировою клітковиною, що їх оточує. Медіально від правого сечоводу проходить нижня порожниста вена, латерально-висхідний відділ ободової кишки. Всередині від лівого сечоводу проходить черевна аорта, назовні - низхідний відділ ободової кишки. Спереду обидва сечоводи перетинаються гонадними судинами. У порожнині малого тазу ззаду до сечоводів прилягає внутрішня клубова артерія. Крім того, у жінок сечоводи ззаду перетинають придатки матки.

Кровопостачаються сечоводи у верхньому відділі гілками ниркової артерії, у середній третині – яєчниковою або яєчниковою артерією, у нижній третині – сечопузирними артеріями. Іннервація здійснюється з ниркового, поперекового та міхурового сплетень.

15.13. НАДРУЧНИКИ

Надниркові залози - парні залози внутрішньої секреції, які знаходяться у верхній частині заочеревинного простору. Надниркові залози можуть бути напівмісячної, У-подібної, овальної форми і у формі капелюха. Правий наднирник розташовується між печінкою і поперековою частиною діафрагми, при цьому між залізою і верхнім полюсом правої нирки є прошарок жирової клітковини товщиною до 3 см. Положення лівого наднирника більш варіабельне: він може знаходитися над верхнім полюсом лівої нирки, може зміщуватися , а також опускатися на ниркову ніжку. Кровопостачання надниркових залоз відбувається з трьох основних джерел: верхньої надниркової артерії (гілка нижньої діафрагмальної артерії), середньої

надниркової артерії (гілка черевної аорти) та нижньої надниркової артерії (гілка ниркової артерії). Венозний відтік йде у центральну вену наднирника і далі нижню порожню вену. Іннервуються залози наднирниковим нервовим сплетенням. Залізи складаються з кіркової та мозкової речовини та виробляють ряд гормонів. Корковою речовиною продукуються глюкокортикоїди, мінералокортикоїди та андрогени, у мозковій речовині синтезуються адреналін та норадреналін.

15.14. Лапаротомія

Лапаротомія - оперативний доступ до органів черевної порожнини, що здійснюється шляхом пошарового розсічення передньобічної черевної стінки та розкриття очеревинної порожнини.

Вирізняють різні види лапаротомії: поздовжня, поперечна, коса, комбінована, тораколапаротомія (рис. 15.24). При виборі доступу керуються вимогами до розрізів черевної стінки, які повинні відповідати проекції органу, достатньо оголювати орган, бути малотравматичними і формувати міцний післяопераційний рубець.

До поздовжніх розрізів відносяться серединні розрізи (верхньосерединна, середньосерединна і нижньосерединна лапаротомія), трансректальні, параректальні, поздовжні бічні. Середні розрізи, що найчастіше використовуються в клініці, характеризуються мінімальною травматизацією тканин, несильною кровотечею, відсутністю пошкоджень м'язів і широким.

Мал. 15.24.Види лапаротомних розрізів:

1 - верхньосерединна лапаротомія;

2 - розріз у правому підребер'ї за Федоровим; 3 – параректальний розріз; 4 - по Волковичу-Дьяконову; 5 - нижньосерединна лапаротомія

доступом до органів живота. Але у низці клінічних випадків поздовжні серединні доступи що неспроможні забезпечити повноцінний операційний огляд. Тоді вдаються до інших, зокрема до більш травматичних комбінованих доступів. При виконанні параректальних, косих, поперечних та комбінованих доступів хірург обов'язково перетинає м'язи передньобічної черевної стінки, що може призвести до їх часткової атрофії і як наслідок виникнення післяопераційних ускладнень, наприклад, післяопераційних гриж.

15.15. ГРИЖЯЧЕННЯ

Грижа - виходження органів черевної порожнини, покритих очеревиною, через вроджений або набутий дефект м'язово-апоневротичних шарів черевної стінки. Складовими частинами грижі є грижові ворота, грижовий мішок та грижовий вміст. Під грижовими воротами розуміють природний або патологічний отвір у м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через який виходить грижове випинання. Грижовий мішок - це частина парієтальної очеревини, що випинається через грижові ворота. Органи, частини органів та тканини, що знаходяться в порожнині грижового мішка, називаються грижовим вмістом.

Мал. 15.25.Етапи виділення грижевого мішка при косій пахвинній грижі: а - оголений апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; б - виділений грижовий мішок; 1 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 2 - насіннєвий канатик; 3 - грижовий мішок

У клінічній практиці найчастіше зустрічаються пахвинні, стегнові, пупкові грижі.

При пахвинних грижах під дією грижового випинання відбувається руйнування стінок пахового каналу, і грижовий мішок із вмістом виходить під шкіру над пахвинною зв'язкою. Грижовим вмістом, як правило, є петлі тонкої кишки або великий сальник. Виділяють пряму і косу пахвинні грижі. Якщо відбувається руйнування задньої стінки пахового каналу, то грижовий мішок йде найкоротшим шляхом, а грижові ворота розташовуються в медіальній пахвинній ямці. Така грижа називається прямою. При косій пахвинній грижі ворота розташовуються в латеральній пахвинній ямці, грижовий мішок входить через глибоке пахвинне кільце, проходить по всьому каналу і, зруйнувавши його передню стінку, виходить через поверхневе кільце під шкіру. Залежно від характеру грижі – пряма чи коса – виділяють різні методи її оперативного лікування. При прямій пахвинній грижі доцільно зміцнювати задню стінку, при косій - передню стінку пахвинного каналу.

При стегнової грижі ворота її знаходяться під пахвинною зв'язкою, а грижовий мішок виходить під шкіру через м'язову або судинну лакуну.

Пупкова грижа характеризується виникненням випинання в ділянці пупка; як правило, є набутою.

15.16. ОПЕРАЦІЇ НА ШЛУНКУ

Гастротомія- Операція розтину просвіту шлунка з наступним закриттям цього розрізу.

Показання до операції: утруднення в діагностиці та уточнення діагнозу, одиночні поліпи шлунка, утиск у воротарській зоні слизової оболонки шлунка, сторонні тіла, виразки, що кровоточать у ослаблених хворих.

Техніка операції. Доступ проводиться шляхом верхньосередньої лапаротомії. На межі середньої та нижньої третини на передній стінці виконують розріз стінки шлунка через усі шари довжиною 5-6 см паралельно поздовжній осі органа. Краї рани розводять гачками, вміст шлунка відсмоктують, оглядають слизову оболонку. При виявленні патології (поліп, виразка, кровотеча) виконують потрібні маніпуляції. Після цього гастротомічну рану вшивають дворядним швом.

Гастростомія- Операція створення зовнішнього нориці шлунка з метою штучного годування хворого.

Показання до операції: рубцевий, пухлинний стеноз стравоходу, тяжкі черепно-мозкові травми, бульбарні розлади, які потребують тривалого штучного харчування хворого.

Техніка операції. Вхід у черевну порожнину проводять шляхом лівосторонньої трансректальної лапаротомії. У рану виводять передню стінку шлунка і на середині відстані між великою та малою кривизною по поздовжній осі шлунка до стінки шлунка прикладають гумову трубку, кінець якої має бути спрямований до кардіальної частини. Навколо трубки зі стінки шлунка формують складки, які фіксують кількома серозно-м'язовими швами. У останнього шва накладають кисетний шов, у центрі роблять розріз і вводять у шлунок кінець зонда. Кисетний шов затягують, над трубкою закінчують зшивати складки стінки. Проксимальний кінець трубки виводять через операційну рану назовні, а стінку шлунка підшивають до парієтальної очеревини вузловими сіро-серозними швами. Операційну рану вшивають пошарово.

Гастроентеростомія - операція з накладання співустя між шлунком та тонкою кишкою.

Показання до операції: неоперабельний рак антрального відділу шлунка, рубцевий стеноз воротаря та дванадцятипалої кишки.

Техніка операції. Створення анастомозу шлунка з тонкою кишкою може бути виконано в різних варіантах: позаду або спереду ободової кишки, а також залежно від того, до якої стінки шлунка передньої або задньої підшивають тонку кишку. Найчастіше використовуються передній передободний і задній позадіободний варіанти.

Передню передобідню гастроентеростомію (Вельфлер) виконують з верхньосерединної лапаротомії. Після розтину черевної порожнини знаходять дванадцятипалий-щощокишковий вигин і на відстані 20-25 см від нього беруть петлю худої кишки, яку поміщають поруч зі шлунком над поперечною ободовою кишкою і великим сальником. Петля кишки повинна розташовуватися ізоперистальтично зі шлунком. Далі між ними накладають анастомоз на кшталт бік у бік дворядним швом. Для поліпшення пасажу їжі між петлею тонкої кишки, що приводить і відводить, накладають другий анастомоз по Брауну за типом бік в бік. Операцію закінчують пошаровим ушиванням черевної порожнини наглухо.

Задня позадубодочна гастроентеростомія. Доступ аналогічний. При розтині черевної порожнини великий сальник і поперечну ободову кишку піднімають вгорі і в брижі поперечної ободової кишки (mesocolon) на ділянці без судин виконують розріз близько 10 см. У цей отвір виводять задню стінку шлунка, на якій формують вертикальну складку. Відступивши від дванадцятипалого-щоще кишкового вигину, виділяють петлю худої кишки і між нею і складкою на задній стінці шлунка накладають анастомоз за типом бік у бік дворядним швом. Розташування анастомозу може бути поперечним або поздовжнім. Далі краї отвору в брижі поперечної ободової кишки сіро-серозними швами підшивають до задньої стінки шлунка, щоб уникнути прослизання і утиску петлі тонкої кишки. Черевну порожнину вшивають пошарово наглухо.

Резекція шлунка - операція видалення частини шлунка із формуванням шлунково-кишкового співустя.

Показання до операції: хронічні виразки, великі поранення, доброякісні та злоякісні новоутворення шлунка.

Залежно від відділу шлунка, що видаляється, розрізняють проксимальну (видалення кардіального відділу, дна і тіла), пилороантральну (видалення пілоричного відділу і частини тіла) і часткову (видалення тільки ураженої частини шлунка) резекцію. За обсягом частини, що видаляється, можна виділити резекцію однієї третини, двох третин, половини шлунка, субтотальну (видалення всього шлунка, за винятком його кардії і склепіння), тотальну (або гастректомію).

Техніка операції. Існує безліч варіантів резекції шлунка, з яких найчастіше застосовують операції з Більрот-I та Більрот-II та їх модифікації (рис. 15.26). Доступ до шлунка виконують шляхом верхньосередньої лапаротомії. Оперативний посібник складається з кількох етапів. Спочатку після доступу проводять мобілізацію шлунка. Наступним етапом є резекція підготовленої до видалення частини шлунка, при цьому вшивають проксимальну і дистальну кукси, що залишилися. Далі необхідним та обов'язковим етапом є відновлення безперервності травного тракту, яке здійснюють двома способами: Більрот-І та Більрот-II. Операція в обох випадках закінчується санацією черевної порожнини та її пошаровим ушиванням.

Гастроктомія- повне видалення шлунка з накладенням анастомозу між стравоходом та худою кишкою. Показання та основні етапи

Мал. 15.26.Схеми резекції шлунка: а - межі резекції: 1-2 - пилороантральна; 1-3 – субтотальна; б - схема резекції Більрот-I; в - схема резекції з Більрот-II

операції аналогічні таким резекції шлунка. Після видалення шлунка безперервність шлунково-кишкового тракту відновлюють шляхом сполучення стравоходу з тонкою кишкою (формування езофагоіюноанастомозу).

Гастропластика- аутопластична операція заміщення шлунка сегментом тонкої чи товстої кишки. Виконується після гастректомії, яка значно засмучує функцію травлення. Як аутотрансплантат використовують ділянку тонкої кишки довжиною 15-20 см, який вставляють між стравоходом і дванадцятипалою кишкою, поперечну або низхідну ободову кишку.

Пилоропластика по Гейнеку-Мікулічу - операція поздовжнього розсічення сфінктера воротаря без розтину слизової оболонки з подальшим зшиванням стінки у поперечному напрямку. Застосовується при хронічній та ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Ваготомія- Операція перетину блукаючих нервів або їх окремих гілок. Самостійно не використовується, застосовується як додатковий захід при операціях з приводу виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Розрізняють стовбурову та селективну ваготомію. При стовбуровій ваготомії перетинають стовбури блукаючих нервів під діафрагмою до їхнього розгалуження, при селективній - шлункові гілки блукаючого нерва із збереженням гілок до печінки та черевного сплетення.

15.17. ОПЕРАЦІЇ НА ДРУКУ І ЖОВЧНИХ ШЛЯХАХ

Резекція печінки- Операція видалення частини печінки.

Резекції поділяються на дві групи: анатомічні (типові) та атипові резекції. До анатомічних резекцій відносяться: сегментарні резекції; лівостороння гемігепатектомія; правостороння гемігепатектомія; лівостороння латеральна лобектомія; правостороння латеральна лобектомія. До атипових резекцій відносяться клиноподібна; крайова та поперечна резекція.

Показаннями для резекції є травми, доброякісні та злоякісні пухлини та інші патологічні процеси, які мають обмежену поширеність.

Доступи до печінки різняться залежно від місця знаходження патологічного вогнища. Найчастіше використовуються лапаротомні розрізи, але можуть бути комбіновані доступи. Етапи анатомічної резекції починаються з виділення у воротах печінки сегментарної гілки печінкової артерії, сегментарної гілки ворітної вени та сегментарної жовчної протоки. Після перев'язки сегментарної гілки печінкової артерії ділянка паренхіми печінки змінює колір. По цій межі відсікають сегмент печінки та знаходять печінкову вену, що відводить венозну кров від даної ділянки, її перев'язують та перетинають. Далі ранову поверхню печінки вшивають з використанням прямих атравматичних голок із захопленням у шов печінкової капсули.

При атипових резекціях першим етапом виконують розтин паренхіми, а далі перев'язують пересічені судини та жовчні протоки. Останнім етапом вшивають ранову поверхню печінки.

У особливу групу операцій печінки виділяють операції при портальної гіпертензії. З безлічі запропонованих операцій зі створення співуст між системами ворітної та нижньої порожнистої вен операцією вибору є спленоренальний анастомоз, який в даний час рекомендується накладати з використанням мікрохірургічної техніки.

Операції на жовчних шляхах можна розділити на операції на жовчному міхурі, операції на загальній жовчній протоці, операції на дуоденальному сосочку, реконструктивні операції на жовчних шляхах.

Основними доступами до позапечінкових жовчних шляхів є косі розрізи по Федорову, Кохеру, верхньосерединна лапаротомія, рідше - інші види лапаротомії. Знеболення: наркоз, становище хворого – лежачи на спині з підкладеним валиком.

Операції на жовчному міхурі

Холецистотомія- операція розсічення стінки жовчного міхура для видалення каміння з його порожнини з наступним ушиванням стінки міхура.

Холецистостомія - Операція накладання зовнішнього нориці жовчного міхура. Виконується в ослаблених хворих на ліквідацію явищ механічної жовтяниці.

Холецистектомія - Операція видалення жовчного міхура.

Технічно виконується у двох модифікаціях: із виділенням міхура від шийки чи дна. Виконується при гострому чи хронічному запаленні жовчного міхура. У сучасних умовах все частіше застосовують методику лапароскопічного видалення міхура.

Операції на загальній жовчній протоці

Холедохотомія- операція розтину просвіту загальної жовчної протоки шляхом розтину його стінки з наступним ушиванням або дренуванням. Залежно від місця розтину просвіту виділяють супрадуоденальну, ретродуоденальну, трансдуоденальну холедохотомію. Зовнішнє дренування загальної жовчної протоки називається холедохостомією.

Операції на великому дуоденальному сосочку

Стеноз великого дуоденального сосочка та вклинення каменю в його гирлі є основними показаннями для виконання наступних операцій.

Папілотомія- Розсічення стінки великого дуоденального сосочка.

Папілопластика - Розсічення стінки великого дуоденального сосочка з наступним ушиванням.

Папіллосфінктеротомія - Розсічення стінки та сфінктера великого дуоденального сосочка.

Папіллосфінктеропластика - Розсічення стінки та сфінктера великого дуоденального сосочка з подальшим накладенням швів на розсічені краї.

Папіллотомія та папіллосфінктеротомія можуть виконуватися ендоскопічно, тобто. без розтину просвіту дванадцятипалої кишки. Папіллосфінктеропластика виконується із розкриттям черевної порожнини та дванадцятипалої кишки.

До реконструктивних операцій належать біліодигестивні анастомози. Показання: стенози позапечінкових жовчних шляхів

різного генезу, ятрогенні ушкодження жовчовивідних шляхів та ін.

Холецистодуоденостомія - операція накладання анастомозу між жовчним міхуром та дванадцятипалою кишкою.

Холецистоюностомія - операція накладання анастомозу між жовчним міхуром і худою кишкою.

Холедоходуоденостомія - анастомоз між загальною жовчною протокою та дванадцятипалою кишкою.

Холедохоюностомія - операція накладання співустя між загальною жовчною протокою та петлею худої кишки.

Гепатикодуоденостомія - операція накладання анастомозу між загальною печінковою протокою і худою кишкою.

В даний час біліодигестивні анастомози повинні обов'язково мати арефлюксні та сфінктерні властивості, що досягається при використанні мікрохірургічної техніки.

15.18. ОПЕРАЦІЇ НА ПІДшлунковій залізі

Операції на підшлунковій залозі належать до складних оперативних втручань. Доступи до залози можуть бути як позаочеревинні (до задньої поверхні залози), так і через черевні, з розсіченням шлунково-ободової зв'язки або брижі поперечної ободової кишки.

Некректомія- щадна операція видалення некротизованих ділянок підшлункової залози. Виконується при панкреонекроз, гнійному панкреатиті на тлі тяжкого стану хворого.

Цістоентеростомія - операція накладання повідомлення між кістою підшлункової залози та просвітом тонкої кишки.

Показання до операції: кіста підшлункової залози з добре сформованими стінками.

Техніка операції. Після розтину черевної порожнини роблять розріз стінки кісти, її вміст евакуюють, перегородки в ній руйнують для формування єдиної порожнини. Далі між стінкою кісти та тонкою кишкою накладають анастомоз. Операцію закінчують дренуванням та пошаровим ушиванням операційної рани.

Лівостороння резекція підшлункової залози - видалення хвоста та частини тіла підшлункової залози.

Показання до операції: травма хвоста залози, панкреонекроз цієї ділянки, пухлинні ураження. Доступи до залози описані вище.

Основні умови успішної операції: збереження повноцінного відтоку панкреатичного секрету по головному протоку, повноцінна перитонізація кукси підшлункової залози. Після операції необхідно ретельний контроль рівня інсуліну у пацієнта.

Панкреатодуоденальна резекція - операція видалення головки підшлункової залози разом з частиною дванадцятипалої кишки з наступним накладенням гастроеюно-, холедохоеюно- та панкреатоеюноанастомозу для відновлення шляхів проходження шлункового вмісту, жовчі та підшлункового соку. Операція є одним із найскладніших оперативних втручань у зв'язку зі значною травматизацією органів.

Показання до операції: пухлини, некроз голівки підшлункової залози.

Техніка операції. Доступ – лапаротомія. Спочатку проводять мобілізацію дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, шлунка, холедоха. Далі відсікають зазначені органи з ретельним укриттям кукси підшлункової залози, щоб уникнути підтікання панкреатичного соку. Великої обережності вимагають цьому етапі все маніпуляції з поруч розташованими судинами. Наступним є реконструктивний етап, під час якого послідовно накладають панкреатоеюно-, гастроеюно- та холедохоеюноанастомоз. Операцію закінчують промиванням, дренуванням та ушиванням черевної порожнини.

15.19. ОПЕРАЦІЇ НА ТОНКІЙ І ТОЛСТІЙ КИШЦІ

Кишковий шов - шов, який застосовується при зшиванні всіх порожнистих трубчастих органів, стінки яких мають футлярну будову, тобто. складаються з 4 оболонок: слизової, підслизової основи, м'язової та серозної (або адвентиційної), об'єднаних у два пухко пов'язані між собою футляри: слизово-підслизовий та м'язово-серозний.

Кишковий шов повинен задовольняти кільком вимогам: він повинен бути герметичним для запобігання просочуванню вмісту порожнистого органу та механічно міцним, крім того, при виконанні шва повинна забезпечуватися його гемостатичність. Ще однією вимогою є асептичність кишкового шва, тобто. голка повинна проникати через слизову оболонку в просвіт органу, внутрішня оболонка повинна залишатися интактной.

Ентеростомія- операція накладання зовнішнього нориці на худу (еюностомію) або здухвинну (ілеостомію) кишку.

Показання до операції: для дренування загальної жовчної протоки, парентерального харчування, декомпресії кишкової трубки, рак сліпої кишки.

Техніка операції. Доступ – лапаротомія. Петлю тонкої кишки підшивають вузловими швами до парієтальної очеревини. Кишку розкривають відразу або через 2-3 дні. Краї стінки кишки підшивають до шкіри.

Колостомія- Операція накладення зовнішнього нориці на товсту кишку. Через накладену колостому виділяється лише частина калових мас, решта проходить свій звичайний шлях.

Показання до колостомії: некроз або перфорація ділянки товстої кишки за неможливості його резекції, пухлини товстої кишки. Залежно від локалізації розрізняють цекостомію, сигмоїдеостомію та трансверзостомію. Найчастіше виконується цекостомія - операція накладання зовнішнього нориці на сліпу кишку. Техніка цекостомії наступна. Розріз виконують у правій здухвинній ділянці через точку Мак-Бурнея. У рану виводять сліпу кишку і підшивають до парієтальної очеревини. Кишку не розкривають, на рану накладають асептичну пов'язку. Протягом 1-2 днів вісцеральна очеревина спаюється по всьому колу шва з парієтальної. Після цього можна розкрити просвіт кишки. На деякий час можна ввести в кишку дренажну трубку. В даний час застосовують спеціально розроблені калоприймачі.

Техніка сигмоїдеостомії та трансверзостомії аналогічна.

Протиприродний задній прохід - Штучно створений шляхом хірургічної операції зовнішній нориць товстої кишки, через який її каловий вміст виділяється повністю назовні.

Показання до операції: пухлини нижчого відділу товстої кишки, поранення прямої кишки, перфорація виразок та дивертикулів.

Техніка операції. Операцію виконують тільки на вільних ділянках товстої кишки – поперечної ободової або сигмовидної. Доступ - косозмінний розріз у лівій здухвинній ділянці. До шкіри підшивають парієтальну очеревину. У рану виводять петлі, що приводить і відводить, сигмовидної кишки, їх брижові краї зшивають сіро-серозними вузловими швами для утворення «двостволки». Вісцеральну очеревину кишки підшивають до парієтальної для ізоляції очеревинної порожнини від зовнішнього середовища. Стінку кишки

розкривають через кілька днів поперечним розрізом, таким чином відкриваючи просвіти і петлі, що приводить, і відводить, що перешкоджає проходженню калових мас в дистальну петлю. За накладеним штучним заднім проходом необхідний ретельний догляд.

Резекція тонкої кишки - операція видалення частини худої або клубової кишки з формуванням ентероанастомозу на кшталт кінець у кінець або бік у бік.

Показання до операції: пухлини тонкої кишки, некроз тонкої кишки при тромбозі брижових судин, кишкової непрохідності, защемленої грижі.

Техніка операції. Доступ – лапаротомія. Після розкриття черевної порожнини ділянку кишки, що підлягає резекції, виводять у рану і відокремлюють марлевими серветками. Далі на цій ділянці проводять перев'язку всіх судин брижі, після чого її відокремлюють від стінки кишки. Далі виконують резекцію кишки і формують кукси на кінцях, що залишаються. Культи прикладають один до одного ізоперистальтично і накладають ентероентероанастомоз пліч-о-пліч для відновлення прохідності травної трубки. Деякі хірурги виконують анастомоз на кшталт кінець у кінець, який є більш фізіологічним. Лапаротомну рану вшивають пошарово.

Резекція поперечної ободової кишки - операція видалення частини поперечної ободової кишки з накладенням анастомозу між частинами типу кінець в кінець.

Показання до операції: некроз ділянок кишки, її пухлини, інвагінації.

Техніка операції аналогічна резекції тонкої кишки. Після видалення частини кишки прохідність відновлюють анастомозом типу кінець в кінець. Враховуючи значну бактеріальну обсіменіння товстої кишки, при накладенні анастомозу застосовують трирядний шов або накладання анастомозу проводять у відстроченому порядку.

Правостороння геміколектомія - операція видалення сліпої кишки з кінцевим відділом здухвинної, висхідної ободової та правого відділу поперечної ободової кишки з накладенням анастомозу між здухвинною та поперечною ободової кишкою за типом кінець у бік або бік у бік.

Показання до операції: некроз, інвагінація, пухлини.

Техніка операції. Виконують лапаротомію. Після розтину черевної порожнини виділяють здухвинну кишку, перев'язують.

судини її брижі, після чого брижу відсікають. Перетинають клубову кишку на потрібній ділянці. Наступним етапом виділяють сліпу кишку і висхідну ободову і перев'язують судини, що їх живлять. Віддаляється частина товстої кишки відсікають, а її куксу вшивають трирядним швом. Для відновлення прохідності кишечника на заключному етапіоперації накладають ілеотрансверзоанастомоз. Рану дренують і пошарово ушивають.

Лівостороння геміколектомія - операція видалення лівого відділу поперечної, низхідної ободової та більшої частини сигмовидної кишки з накладенням анастомозу між поперечною ободовою та куксами сигмовидною або початковою частиною прямої кишки за типом кінець у кінець. Показання до операції: пухлинний процес у лівій половині ободової кишки.

15.20. АПЕНДЕКТОМІЯ

Апендектомія - операція видалення червоподібного відростка. Ця операція є однією з найчастіше виконуваних в абдомінальній хірургії.

Показанням до апендектомії служить катаральне, флегмонозне або гнильне запалення червоподібного відростка.

Техніка операції. У правій здухвинній ділянці проводять змінний розріз передньої черевної стінки по Волковичу-Дьяконову паралельно пахвинній зв'язці через точку Мак-Бурнея, яка знаходиться на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з'єднує пупок і верхню передню здухвинну остю (рис. 15.27). Спочатку скальпелем розтинають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію та апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Потім по ходу волокон тупим способом розводять внутрішню косу і поперечну м'язи живота (м'язи не можна перетинати скальпелем у зв'язку з подальшим порушенням кровопостачання в них). Далі скальпелем розсікають поперечну фасцію живота, парієтальну очеревину та входять у черевну порожнину. У рану виводять купол сліпої кишки разом із червоподібним відростком. Відмінною ознакою сліпої кишки від клубової є наявність жирових відростків, здуття і поздовжніх м'язових стрічок, при цьому необхідно пам'ятати, що всі три стрічки сходяться біля основи червоподібного відростка, що може бути орієнтиром для його виявлення. Помічник фіксує сліпу кишку, хірург поблизу кінця відростка

Мал. 15.27.Косоперемінний розріз при апендектомії:

1 - зовнішній косий м'яз живота; 2 - внутрішній косий м'яз живота; 3 - поперечний м'яз живота; 4 - очеревина

накладає на його брижу затискач і піднімає його. Далі на брижу накладають кровоспинний затискач, і вона відсікається. Під затискачами перев'язують куксу брижі червоподібного відростка. Відсікання і перев'язування брижі вимагають ретельного виконання, щоб уникнути сильної кровотечі з кукси брижі.

Наступним етапом є маніпуляції на самому відростку. Притримуючи його за залишок брижі в області кінчика, на сліпу кишку навколо основи відростка накладають серозном'язовий кисетний шов. При його накладенні необхідно стежити, щоб голка весь час просвічувала через серозну оболонку, щоб уникнути пошкодження стінки сліпої кишки. Кисетний шов тимчасово не затягують. Далі на основу червоподібного відростка накладають

затискач, під яким червоподібний відросток міцно перев'язують лігатурою. Потім відросток відсікають, яке куксу обробляють йодом. Притримуючи куксу анатомічним пінцетом, хірург занурює її у бік сліпої кишки, одночасно повністю затягуючи кисетний шов. Після його зав'язування куксу має бути повністю в нього занурена. Поверх кисетного шва для зміцнення накладають Z-подібний серозно-м'язовий шов.

Далі ретельно осушують черевну порожнину, проводять контроль гемостазу. За потреби встановлюються дренажі. Операційну рану вшивають пошарово кетгутом: спочатку очеревину, потім м'язові шари, далі апоневроз зовнішньої косої м'язи живота та підшкірну жирову клітковину. Останній ряд швів накладають на шкіру із використанням шовку.

15.21. ОПЕРАЦІЇ НА НИРЦІ

Операції на органах сечовидільної системи різноманітні та виділені в окрему галузь медицини – урологію. Відмінними рисамиоперацій на органах заочеревинного простору є наявність спеціальних хірургічних інструментів, використання переважно позаочеревинних доступів, а останнім часом використання високотехнологічних способів оперування. Сучасні технологіїдозволяють застосовувати в урології міні-інвазивні доступи, мікрохірургічні прийоми, ендовідеохірургічні та ретроперитонеоскопічні способи.

Нефротомія- Розсічення нирки.

Показаннями до операції є сторонні тіла нирки, сліпі ранові канали, каміння нирки при неможливості видалення їх через балію.

Техніка операції (рис.15.28). Одним із доступів оголюють нирку, виводять її в рану. Далі нирку фіксують і розсікають фіброзну капсулу та паренхіму. Після вилучення стороннього тіла на нирку накладають шви таким чином, щоб вони не пошкоджували чашково-лоханкову систему.

Нефростомія- накладення штучного нориці між просвітом балії та зовнішнім середовищем.

Показання до операції: механічні перешкоди на рівні сечоводу, які неможливо видалити іншим шляхом.

Техніка операції полягає у оголенні нирки, проведенні нефротомії, розсіченні балії. Далі дренажну трубку фіксують кисетним швом і виводять назовні.

Резекція нирки- Видалення частини нирки. Резекція нирки відноситься до органозберігаючих операцій, тому свідченнямидля неї є процеси, що захоплюють частину органу, наприклад туберкульоз, початкова стадія пухлини нирки, ехінокок, поранення нирки та інше.

За технікою виконання резекції поділяються на анатомічні (видалення сегмента, двох сегментів) та неанатомічні (клиноподібні, крайові та ін.). Етапи виконання операції такі. Після оголення нирки перетискають ниркову ніжку, далі січуть уражену ділянку в межах здорових тканин. Раневу поверхню вшивають шляхом накладання швів або пластики клаптем на судинній ніжці. Ниркове ложе дренують і пошарово вшивають операційну рану.

Мал. 15.28.Правостороння нефректомія: етап перев'язки та перетину ниркової ніжки.

Нефректомія- Видалення нирки. Показаннями до нефректомії є злоякісна пухлина, розмозження нирки, гідронефроз та ін. Слід звернути особливу увагу на функціональний стан другої нирки; без її обстеження операцію не проводять.

Техніка операції (рис.15.28). Одним із доступів оголюють нирку, вивихають її в рану. Далі проводять ключовий етап операції: обробку ниркової ніжки. Спочатку обробляють сечовод, перев'язуючи його між двома лігатурами, кукси припікають розчином антисептика. Потім приступають до перев'язування ниркової артерії та ниркової вени. Переконавшись у надійності лігатур, судини перетинають і видаляють нирку. Рану дренують і пошарово ушивають.

Нефропексія- Фіксація нирки при її опущенні. Показанням до нефропексії є опущення нирки, при якому відбувається перегин судинної ніжки та порушення її кровопостачання. В даний час описано безліч способів фіксації нирки. Наприклад, нирку фіксують до лежачого ребра лігатурами, є методики викроювання фасціального і м'язового клаптя, за допомогою якого орган фіксується в м'язовому ложі. На жаль, усі ці способи нерідко призводять до рецидивів.

15.22. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

15.1. Передньобокову стінку живота за допомогою горизонтальних та вертикальних ліній поділяють:

1. На 8 областей.

2. На 9 областей.

3. На 10 областей.

4. На 11 областей.

5. На 12 областей.

15.2. Виконуючи серединну лапаротомію в епігастрії, хірург послідовно розтинає шари передньої черевної стінки. Визначте послідовність розсічення шарів:

1. Біла лінія живота.

2. Шкіра з підшкірною жировою клітковиною.

3. Парієтальна очеревина.

4. Поверхнева фасція.

5. Поперечна фасція.

6. Передочеревинна клітковина.

7. Власна фасція.

15.3. Середня пухирнопупкова складка, що утворюється в результаті розвитку плода, являє собою:

1. Облітеровану пупкову артерію.

2. Облітеровану пупкову вену.

3. Облітерована сечова протока.

4. Сім'явивідну протоку.

15.4. У правій підреберній області зазвичай проектуються 3 з перерахованих органів або їх частин:

1. Частина правої частки печінки.

2. Селезінка.

3. Частина правої нирки.

4. Хвіст підшлункової залози.

5. Правий вигин ободової кишки.

6. Жовчний міхур.

15.5. На передньобокову черевну стінку дванадцятипала кишка проектується в наступних областях:

1. У правій та лівій бічній.

2. У пупковій та власне надчеревній.

3. У надчеревній і лівій бічній.

4. У власне надчеревній правій бічній.

5. У пупковій та правій бічній.

15.6. У паховому каналі можна виділити:

1. 3 стінки та 3 отвори.

2. 4 стінки та 4 отвори.

3. 4 стінки та 2 отвори.

4. 2 стінки та 4 отвори.

5. 4 стінки та 3 отвори.

15.7. Нижня стінка пахового каналу утворена:

1. Нижніми краями внутрішньої косої та поперечної м'язів.

2. Пахвинною зв'язкою.

3. Гребінцевою фасцією.

4. Парієтальної очеревиною.

5. Апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота.

15.8. При пластикі пахового каналу у хворого косою пахвинною грижею дії хірурга спрямовані на зміцнення:

15.9. При пластикі пахового каналу у хворого прямою пахвинною грижею дії хірурга спрямовані на зміцнення:

1. Верхня стінка пахового каналу.

2. Передньої стінки пахового каналу.

3. Задня стінка пахового каналу.

4. Нижня стінка пахового каналу.

15.10. При виконанні серединної лапаротомії:

1. Пупок обходять праворуч.

2. Пупок обходять ліворуч.

3. Пупок розтинають уздовж.

4. Пупок розтинають упоперек.

5. Вибір сторони немає значення.

15.11. Одним із симптомів, що спостерігаються при ряді захворювань, що супроводжуються застоєм у системі ворітної вени, є розширення підшкірних вен у пупковій ділянці передньої черевної стінки. Це обумовлено наявністю тут:

1. Артеріовенозних шунтів.

2. Каво-кавальних анастомозів.

3. Лімфовенозні анастомози.

4. Портокувальних анастомозів.

15.12. Верхня і нижня надчеревні артерії з однойменними венами, що їх супроводжують, розташовуються:

1. У підшкірній жировій клітковині.

2. У піхву прямих м'язів живота попереду м'язів.

3. У піхву прямих м'язів живота за м'язами.

4. У передочеревинній клітковині.

15.13. Верхній та нижній поверхи черевної порожнини поділяють:

1. Великий сальник.

2. Шлунково-ободова зв'язка.

3. Брижа поперечної ободової кишки.

4. Брижа тонкої кишки.

15.14. До органів верхнього поверху черевної порожнини відносяться 4 з:

2. Шлунок.

4. Печінка із жовчним міхуром.

5. Підшлункова залоза.

6. Селезінка.

8. Сигмоподібна кишка.

15.15. До органів нижнього поверху черевної порожнини відносяться 5 з:

1. Висхідна ободова кишка.

2. Шлунок.

3. Східна ободова кишка.

4. Печінка із жовчним міхуром.

5. Підшлункова залоза.

6. Селезінка.

7. Сліпа кишка з червоподібним відростком.

8. Сигмоподібна кишка.

9. Худа і здухвинна кишка.

15.16. Встановіть межі печінкової сумки.

1. Зверху.

2. Попереду.

3. Ззаду.

4. Знизу.

5. Праворуч.

6. Зліва.

A. Бічна стінка живота. Б. Вінцева зв'язка печінки.

B. Передня черевна стінка.

Г. Поперечна ободова кишка. Д. Правий купол діафрагми. Е. Реберна дуга. Ж. Серпоподібна зв'язка печінки.

15.17. Встановіть межі передшлункової сумки.

1. Зверху.

2. Знизу.

3. Попереду.

4. Ззаду.

5. Праворуч.

6. Зліва.

A. Бічна стінка живота. Б. Лівий купол діафрагми.

B. Шлунок.

Г. Малий сальник. Д. Передня черевна стінка. Е. Поперечна ободова кишка. Ж. Серпоподібна зв'язка печінки.

15.18. До складу малого сальника входять 3 зв'язки з:

1. Діафрагмально-шлункова зв'язка.

2. Шлунково-селезінкова зв'язка.

3. Шлунково-ободова зв'язка.

4. Печінково-дванадцятипала зв'язка.

5. Печінково-шлункова зв'язка.

15.19. Встановіть стінки сальникової сумки:

1. Верхня.

2. Нижня.

3. Передня.

4. Задня.

A. Брижа поперечної ободової кишки. Б. Шлунок.

B. Шлунково-ободова зв'язка. Г. Малий сальник.

Д. Задній листок парієтальної очеревини. Е. Поперечна ободова кишка. Ж. Хвостата частка печінки.

15.20. З 4 очеревинних утворень нижнього поверху черевної порожнини вільно повідомляються з очеревинними сумками верхнього поверху:

1. Ліва брижова пазуха.

2. Лівий бічний канал.

3. Права брижова пазуха.

4. Правий бічний канал.

15.21. Шлунок кровопостачається артеріями, що відходять:

1. Тільки від черевного ствола.

2. Від черевного стовбура та верхньої брижової артерії.

3. Тільки від верхньої брижової артерії.

15.22. Гастростомія – це:

1. Введення зонда у просвіт шлунка.

2. Накладення штучного зовнішнього нориці на шлунок.

3. Формування шлунково-кишкового анастомозу.

4. Розсічення стінки шлунка для вилучення стороннього тіла з наступним зашиванням рани.

5. Видалення частини шлунка.

15.23. Гастропексія – це:

1. Зшивання ділянок стінки шлунка навколо трубки при гастростомії.

2. Такого терміна немає.

3. Так називається розтин стінки шлунка.

4. Фіксація шлунка до парієтальної очеревини кількома швами для ізоляції порожнини очеревини від вмісту шлунка.

5. Розсічення м'язового жому в ділянці воротаря.

15.24. Тотальна ваготомія передбачає:

1. Перетин стовбура лівого блукаючого нерва над діафрагмою.

2. Перетин стволів лівого і правого блукаючих нервів відразу нижче діафрагми.

3. Перетин стовбура лівого блукаючого нерва відразу нижче діафрагми.

4. Перетин стовбура лівого блукаючого нерва нижче відходження його печінкової гілки.

5. Перетин гілок лівого блукаючого нерва, що відходять до тіла шлунка.

15.25. Селективна ваготомія передбачає:

1. Перетин стовбура лівого блукаючого нерва нижче відходження його печінкової гілки.

2. Перетин гілок лівого блукаючого нерва, що відходять до тіла шлунка.

3. Перетин гілок лівого блукаючого нерва, що відходять до дна і тіла шлунка.

4. Перетин стовбура лівого блукаючого нерва вище відходження його печінкової гілки.

5. Жоден із варіантів.

15.26. У печінці виділяють:

1. 7 сегментів.

2. 8 сегментів.

3. 9 сегментів.

4. 10 сегментів.

15.27. При холецистектомії міхурову артерію визначають на основі трикутника Кало, бічними сторонами якого є два анатомічні утворення з перерахованих:

1. Загальна жовчна протока.

2. Загальна печінкова протока.

3. Права печінкова протока.

4. Пухирна протока.

5. Власна печінкова артерія.

15.28. Визначте послідовність частин загальної жовчної протоки:

1. Дуоденальна частина.

2. Наддуоденальна частина.

3. Панкреатична частина.

4. Ретродуоденальна частина.

15.29. Взаємне розташування в печінково-дванадцятипалій зв'язці загальної жовчної протоки, власної печінкової артерії та ворітної вени наступне:

1. Артерія по вільному краю зв'язки, протока ліворуч, вена між ними та ззаду.

2. Проток по вільному краю зв'язки, артерія ліворуч, вена між ними та взад.

3. Відень по вільному краю зв'язки, ліворуч артерія, протока між ними і кзади.

4. Протока по вільному краю зв'язки, вена ліворуч, артерія між ними і взад.

15.30. Черевний ствол зазвичай ділиться на:

1. Ліву шлункову артерію.

2. Верхню брижову артерію.

3. Нижню брижову артерію.

4. Селезінкову артерію.

5. Загальну печінкову артерію.

6. Жовчно-міхурову артерію.

15.31. У ворітну вену відтікає венозна кров від 5 органів з перерахованих:

1. Шлунок.

2. Надниркові залози.

3. Ободова кишка.

4. Печінка.

5. Підшлункова залоза.

6. Нирки.

7. Селезінка.

8. Тонка кишка.

15.32. У нижню порожню вену відтікає венозна кров від 3 органів з перерахованих:

1. Шлунок.

2. Надниркові залози.

3. Ободова кишка.

4. Печінка.

5. Підшлункова залоза.

6. Нирки.

7. Селезінка.

8. Тонка кишка.

15.33. З 4 зовнішніх відмінностей товстої кишки від найтоншої найнадійнішою ознакою є:

1. Розташування поздовжньої мускулатури товстої кишки як трьох стрічок.

2. Наявність у товстої кишки гаустр та циркулярних борозен.

3. Наявність у товстої кишки жирових наважок.

4. Сірувато-блакитний відтінок товстої кишки та світло-рожевий колір – тонкий.

15.34. Кровопостачання сліпої кишки здійснюється з басейну артерії:

1. Верхній брижової.

2. Нижній брижовий.

3. Зовнішній здухвинний.

4. Внутрішній клубової.

5. Загальна печінкова.

15.35. Венозний відтік від сліпої кишки здійснюється в систему вен:

1. Нижня порожниста.

2. Верхній порожниною.

3. Нижній та верхній порожнистих.

4. Воротний.

5. Воротної та нижньої порожнистої.

15.36. Особливості, що зумовлюють відмінності операцій на товстій кишці від операцій на тонкій кишці, полягають у тому, що:

1. Товста кишка має товщу стінку, ніж тонка.

2. Товста кишка має тоншу стінку, ніж тонка.

3. Тонка кишка має інфікований вміст, ніж товста.

4. Товста кишка має інфікований вміст, ніж тонка.

5. Нерівномірно розподілені м'язові волокна у стінці товстої кишки.

15.37. У заочеревинному просторі між внутрішньочеревною та заочеревинною фасцією розташовуються:

1. Заочеревинний клітинний шар.

2. Близькоободова клітковина.

3. Навколониркова клітковина.

15.38. Близькоободова клітковина розташовується між:

1. Висхідною або низхідною ободової кишкою та позадіободної фасції.

2. Позадіободової та попередниркової фасції.

3. Позадіободової та внутрішньочеревної фасції.

15.39. Навколониркова клітковина розташовується навколо нирки:

1. Під фіброзною капсулою нирки.

2. Між фіброзною та фасціальною капсулою.

3. Поверх фасціальної капсули нирки.

15.40. Ниркові артерії відходять від черевної аорти на рівні:

15.41. Визначте порядок розташування трьох капсул нирки, починаючи з її паренхіми:

1. Жирова капсула.

2. Фасціальна капсула.

3. Фіброзна капсула.

15.42. По відношенню до хребта ліва нирка розташовується на рівні:

15.43. По відношенню до хребта права нирка розташовується на рівні:

15.44. Спереду лівої нирки розташовуються 4 органи з:

1. Печінка.

2. Шлунок.

3. Підшлункова залоза.

4. Дванадцятипала кишка.

5. Петлі тонкої кишки.

7. Селезінковий вигин ободової кишки.

15.45. Спереду правої нирки розташовуються 3 органи з:

1. Печінка.

2. Шлунок.

3. Підшлункова залоза.

4. Дванадцятипала кишка.

5. Петлі тонкої кишки.

6. Висхідна ободова кишка.

15.46. Елементи ниркової ніжки розташовуються у напрямку спереду назад у наступній послідовності:

1. Ниркова артерія, ниркова вена, балія.

2. Ниркова вена, ниркова артерія, балія.

3. Лоханка, ниркова вена, ниркова артерія.

4. Лоханка, ниркова артерія, ниркова вена.

15.47. В основі виділення сегментів нирки лежать:

1. Розгалуження ниркової артерії.

2. Формування ниркової вени.

3. Розташування малих та великих ниркових філіжанок.

4. Розташування ниркових пірамід.

15.48. Сечоточник має на своєму протязі:

1. Одне звуження.

2. Два звуження.

3. Три звуження.

4. Чотири звуження.

15.49. Передньої та задньої межами заочеревинного простору є:

1. Парієтальна очеревина.

2. Fascia endoabdominalis.